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卒中亚型的临床诊断
Clinicaldiagnosisofstrokesubtypes
引言
卒中共分为两大类：出血和缺血，二者相互处在完全对立的状态。出血的特点是颅腔内积聚了太多的血液，而缺血则是血液太少无法对部分脑组织提供足够的氧气和营养物质。
分类
卒中分为下述的亚型（subtypes）:脑内出血、蛛网膜下腔出血，和脑缺血（因为血栓形成、栓塞或全身性低灌注而导致）。
◎脑内出血（intracerebralhemorrhage,ICH）
脑内出血中通常源自于颅内动脉或小动脉。出血直接进入大脑，形成一个局部的血肿，且出血常常沿着白质通路扩散。血液积聚可在数分钟或数小时内发生。神经损害症状通常在数分钟或数小时内逐渐加重。与脑栓塞和蛛网膜下腔出血不同，脑内出血的神经损害症状不会突然发生，且在一开始时症状不会达到最大。
◎蛛网膜下腔出血（subarachnoidhemorrhage，SAH）
动脉瘤破裂后使得血液在高压状态下直接释放进入脑脊液中。血液在脑脊液中快速播散，迅速引起颅内压升高。如果出血继续，则深昏迷或死亡接踵而至。出血通常仅持续数秒钟，但是再次出血很常见。非动脉瘤破裂蛛网膜下腔出血很少突然发生，且出血可能持续较长时间。
与逐渐进展的脑内出血相反，蛛网膜下腔出血的症状是突发的。突然增加的压力导致了脑活动的终止（例如记忆或集中力丧失，或膝关节弯曲kneesbuckling）。头痛是个恒久的（invariable）症状，典型特点为即刻达到最严重和广泛分布。头痛可放射至颈部甚至向下、向后到达腿部，呕吐很快发生。通常没有重要的、局灶的神经损害症状，除非出血同时进入大脑和脑脊液（meningocerebralhemorrhage，脑膜脑出血）。发作性头痛（Onsetheadache）比在脑内出血患者中更常见，而发作性头痛和呕吐在缺血性卒中患者中不常发生。
◎脑缺血
有三种亚型的脑缺血，分别是：血栓形成、栓塞和低灌注。
●血栓形成性卒中通常是指一条动脉局部原位的梗阻。梗阻可能是由于动脉管壁疾病，例如动脉粥样硬化、夹层或纤维及性发育不良（fibromusculardysplasia）所引起；可有或无附加的血栓形成。血栓形成性卒中被分为大血管或小血管卒中两种。由于病因、预后和治疗方案均不相同，所以这两种亚型值得被区分。到目前为止，动脉粥样硬化是供应大脑的颅外和颅内大动脉最常见的原位性局部疾病。
血栓形成卒中的患者，神经症状可能会以一种起伏、缓解或进展的断断续续的模式呈现。
●栓塞（Embolism）：是指源自于身体其它位置的碎片颗粒阻塞了供应脑部特定区域的动脉。
栓塞型卒中的源头可能位于心脏、主动脉或大血管。栓子突然阻塞了受血区的血管，以至于症状突然发生，且在一开始时就达到最大。和血栓形成性卒中不同，此型卒中的栓子来源于心脏（左心耳或左心室血栓）或主动脉。不同血管分布区域可同时受到影响。
●全身性低灌注是个更加广泛的循环系统疾病，大脑和其它器官受累最为明显。全身性低灌注患者的脑血流减低是全局性的，不会影响孤立的区域。和其它两类脑缺血不同，全身性低灌注的脑功能障碍的症状是广泛的和非局灶性的。典型的神经功能障碍体征是双侧的，尽管可能是非对称的，假如预先就存在有非对称的颅脑血管闭塞性疾病。
◎卒中亚型的鉴别
许多病史和体检的特征暗示了特定的卒中亚型。这种推断出来的临床诊断仍然需要脑和血管的影像检查来确诊。
临床经过
鉴别诊断中最重要的病史特点是症状和体征的发生速度和演变经过以及它们的清除。每一种亚型都有特征性的临床经过。
●脑内出血的症状在早期不会改善，且在数分钟或数小时内逐渐进展。
●栓塞型卒中常突然发生。神经功能障碍通常在一开始即达最大。快速的恢复也提示为栓塞。
●与血栓形成性卒中有关的症状常常是波动的，以一种逐步的或断续的模式在正常、异常、进展中变化，有可能在某段时间内出现改善。
●穿动脉闭塞引起的症状通常会在短时间（数小时或顶多数日）内发展。而大动脉相关的脑缺血则会在相对较长时间内演变。
●动脉瘤性蛛网膜下腔出血症状在出血瞬间出现，局灶性脑功能障碍不常见。
患者通常提供不了关于神经病学症状演变的特定病史。临床医师通常需要询问患者能否行走、交谈、使用电话等，因为在首个症状出现后蛛网膜下腔出血通常很快发生。
急性缺血性卒中之后神经损害症状恶化并不常见。在一组大的前瞻性研究中，例脑缺血患者中，有例在急性期（症状发生的48~72小时后）出现了神经症状的恶化。症状恶化主要和梗死进展、增加的颅内压，复发的脑缺血、继发的脑实质内出血有关。
神经损害症状恶化的独立的预测因素如下：
●颈内动脉闭塞
●脑干梗死
●大脑中动脉MI段闭塞
●区域性梗死（Territorialinfarction）
●糖尿病
◎生态学和危险因素
生态学（Ecology）指的是已知的、能提供患者具有一种或多种卒中亚型可能性的人口统计学和病史特点。这些危险因素的出现增加了一种卒中是由某种特定机制产生的可能性。但是临床医师不能仅仅依据这些可能性而确立一个坚实的诊断。
例如：某些条件高血压可以诱发不只一个卒中亚型（血栓形成，脑内出血）；既往心梗的出现增加了心源性栓塞的可能性，但是同样也增加了颈动脉和椎动脉颈部闭塞疾病的可能性（血栓形成）；老年患者严重的动脉粥样硬化可能也包含了意外的脑动脉瘤。
◎年龄、性别和种族
在采集病史之前，年龄、性别和种族是临床医师熟知的重要的人口统计学变量。
●大部分和动脉粥样硬化有关的血栓形成性卒中和栓塞性卒中发生于老年患者。年龄＜40岁的个体罕见罹患严重的动脉粥样硬化，除非他们具有其它的重要的危险因素，例如糖尿病、高血压、高脂血症（hyperlipidemia）、吸烟或很强的家族史。相反，出血性卒中（包括脑内出血和蛛网膜下腔出血）常见于青少年和年轻成人。心源性栓塞性卒中同样也多见于年轻的、已知有心脏病的成人。
●和白人相比，高血压性脑内出血更常见于黑人和亚洲人后裔。
●绝经期女性和同龄的男性相比，罹患动脉粥样硬化的可能性更低，除非他们具有重要的卒中危险因素。尽管数据有限，在45~54岁年龄段的人群中，卒中的患病率是上升的。
●和白种男性相比，黑人、亚洲人和女性具有更低的颅外颈动脉和椎动脉闭塞性疾病发病率。
●和白人相比，小血管卒中、未确定起源的卒中和大血管卒中更常见于黑人。
◎心脏病
心脏病包括心房颤动、瓣膜疾病、近期心梗和心内膜炎，均能增加栓塞型卒中的可能性。在其中，心房颤动是最突出的，几乎占据了一半左右的心源性脑栓塞。卒中的危险在心梗后似乎是大大增加的，尤其是在前30天内。
◎高血压
高血压是最常见和最重要的卒中危险因素[12，13]，包括孤立的收缩期高血压[14，15]。流行病学调查研究发现当血压升高超过/75时，冠心病和卒中的发病率是逐渐增加的[12，16]。不管是过去的血压还是现在的血压都是重要的危险因素。然而这些观察结果并没有证明出一个因果关系，因为增加的血压可能是其它危险因素存在的一个标志，例如增加的体重，后者可能和血脂异常、糖耐受不良和代谢综合症有关。
升高的血压和心血管并发症存在因果关系最好的证据是，抗高血压治疗后患者预后转好。
来自14个高血压治疗临床试验的结论认为，长期（平均5年）的5~6mmHg的收缩压下降能使卒中的发病减少35~40%。
严重的未控制的高血压是脑内出血的一个强有力的危险因素。年轻患者急性发作的局灶性神经功能损害，如果血压超过/mmHg则有很高的可能性是发生了脑内出血。
慢性高血压同时是血栓形成性颅外和颅内动脉疾病、穿动脉疾病的危险因素。相反，高血压病史的缺失和即刻正常的血压则减少了脑内出血和穿动脉疾病的可能性。
◎吸烟
吸烟增加了颅外闭塞性血管疾病的可能性，至少倍增了卒中的发生危险。停止吸烟后缺血性卒中的危险逐年下降。在一组中年妇女的研究中，既往吸烟者增高的卒中危险在停止吸烟2~4年大部分消失[19]。
◎其它危险因素
●糖尿病增加了大、小动脉闭塞性疾病和缺血性卒中的发病率，但是并没有被发现能够诱发出血性卒中[20]。而来自Nurses’的健康研究发现，1型糖尿病同样也是出血性卒中的危险因素。
●部分研究发现，升高的总胆固醇和下降的高密度脂蛋白（HDL）和增加的缺血性卒中和大动脉卒中危险相关。
●升高的血清脂蛋白和颅内的、颅外的以及主动脉的、大动脉的闭塞疾病相关。
●苯丙胺类药物的使用同时增加了脑内出血和蛛网膜下腔出血的可能性。许多罹患脑内出血的、年轻的、苯丙胺使用者被发现具有潜在的血管病变，例如动脉瘤或动静脉畸形。
●可卡因相关（Cocaine-related）卒中通常是出血性的(脑内出血和蛛网膜下腔出血)，高压性奔流（hypertensivesurges）和动脉瘤是其原因。可卡因同样也会和脑缺血相关，尤其是后循环卒中，原因可能为血管收缩（vasoconstriction）。
●产褥期（puerperium）卒中很有可能和静脉、或动脉血栓形成有关。
●已知出血疾患、或服用华法林、或其它抗凝制剂诱发了脑出血，这种出血可以进入脑组织或脑脊液当中。
●食欲抑制剂中的苯丙醇胺被认为是女性出血性卒中（脑内出血和蛛网膜下腔出血）的一个独立的危险因素，尤其是那些服用高于推荐剂量的患者。
●卒中和口服避孕药的相关性一直存在争议。提示这种关联的初期研究使用的口服避孕药中均包含有高剂量的雌激素（estrogen），而现今仅包含有小剂量雌激素的口服避孕药条件下，卒中的危险可能不高。
◎其它病史特点
●既往TIA
在同一区域的发生的TIA病史（尤其是大于一次的）强烈提示局灶性血管病变（血栓形成）。不止一处的脑缺血性卒中急性发作提示病因在心脏或主动脉。TIA不是脑出血的特点。
患者不会主动提供和TIA一致的病史。例如许多患者病不会主动陈述在腿部症状之前曾经出现过的手或眼的症状。因而临床医师必须直接询问特定的症状，例如：您的上肢、手、或下肢是否经历过短暂的麻木？您可曾有过讲话困难？您是否曾经丧失过视力？是一只眼，哪只眼？
●卒中发作之前或发生时的活动
性生活或其他日常运动能诱发出血性卒中(脑内出血和蛛网膜下腔出血)。而血栓形成性卒中在此种场合中并不常见。卒中前的创伤提示外伤性夹层或动脉闭塞或创伤性脑出血。突然的咳嗽和喷嚏有时候会促成脑栓塞。同样夜间起床小便似乎可以引起脑栓塞（amatutinalembolus晨间栓子）。晨间的几个小时频发缺血性卒中，但是根据症状发生的生理节奏模式，此种特异性不足以预测出任何合理的卒中亚型。
◎相关的症状
发热、头痛、呕吐、癫痫和低血压能提示特定的卒中亚型。
●发热增加了心内膜炎和栓塞型卒中的嫌疑。
●感染激活了急性时相反应物，继而能诱发血栓形成（thrombosis）。
●神经症状发作时的严重头痛支持蛛网膜下腔出血，而那些症状发生之后才开始头痛，且神经体征逐渐加重的，下降的意识和呕吐常常提示脑出血。既往间歇的、严重的、瞬间发生的头痛，持续数日且不能进行日常活动常常提示动脉瘤的出现。
●呕吐在脑内出血、蛛网膜下腔出血和后循环大动脉缺血是常见的。
●卒中急性期的癫痫发作（Seizures）最常见于脑叶出血或脑栓塞，不常见于急性血栓形成的患者。大型研究结果发现，卒中发生后24小时内癫痫发作的几率在蛛网膜下腔出血、脑内出血和缺血性卒中分别为0%、8%和3%。
●警觉（alert）水平的下降支持出血性卒中。伴随神经系统体征提示脑内出血。意识水平的降低同样发生于大的或累及后循环动脉的血栓形成性卒中和栓塞型卒中。尤其是当缺血累及了桥脑的顶盖部则可能会导致意识丧失。大的半球梗死通常会继发脑水肿从而产生昏迷。
◎静息型脑卒中
静息型脑卒中（Silentbraininfarcts）—是指由神经影像而发现的脑梗死，没有和卒中或TIA伴随的临床病史。然而这种关联有时候并不合适，因为更加详细的病史可能会揭示这个病变并不是真正静息。另外，此种病变可能和认知缺陷有关[36，37]，因而将这些临床上未确认的病变归类为隐蔽性脑梗死（covertbraininfarcts）更为合适。
罹患有TIA和小卒中的患者似乎有更高的危险会罹患隐蔽性卒中以及其它有临床症状的卒中。一组例因为TIA或小卒中而住院的患者30天后再次随访MRI-DWI或FLAIR序列，发现新缺血性病变的可能性是10%，而几乎50%的此类新发病变是无症状的。
隐匿性脑梗死比症状性卒中更为常见。一组以人口为基础的例德国老年社区居民横断面研究发现，静息性卒中的患病率为12.7%。静息性卒中的出现和下降的认知功能有关。和那些没有动脉粥样硬化负担的相比，伴随有严重动脉粥样硬化疾病的患者可能在年轻的时候就会并发静息性卒中。
在一组3例初始MRI上无梗死的心血管健康研究中，5年后再次MRI检查，有18%的患者检测到了一处或多处的梗死：
●单一梗死(76%)
●小梗死(3～20mm，占87%)
●皮层下梗死(80%)
●没有急性症状被认定为TIA或卒中(89%)
此外，这些隐匿性梗死和精细的认知改变有关。初始MRI上显示的白质改变的严重性是新发梗死最强的预报因子。
隐蔽性梗死对卒中风险和认知下降可能有重要的预后指示意义。在Rotterdam的详细研究中，静息型脑梗死的患者有很大的风险并发后来的卒中（调整后的危害比为3.9）[42]。多于一处的静息型梗死有更高的卒中危险。那些有更多白质病变（whitematterlesions）的患者也同样具有更高的继发卒中的危险。Rotterdam的详细研究还发现，静息性脑梗死的出现显著增加了痴呆的危险（危害比为2.26）。MRI上静息型脑梗死的出现和神经心理测试中行为水平下降以及全部认知功能的直线下降有关。
◎一般的体格检查
重要的线索包括：
●缺失的搏动（下肢、桡动脉或颈动脉）支持有血栓形成的动脉粥样硬化的诊断，尽管突发、寒冷、发蓝的下肢更支持栓塞。
●颈内动脉不能被可靠的触摸到，但是有些患者，颈总动脉的闭塞却能因为缺乏颈动脉搏动而被确诊。
●颈部杂音的出现暗示存在颅外闭塞性疾病，尤其当杂音是长的、局部的、高调的（highpitched）时候。
●面部搏动（facialpulses）的触诊对诊断颈总动脉和颈内动脉闭塞以及颞动脉炎是有帮助的。随着颈总动脉闭塞后该侧面部搏动常常是消失的。相反，有些颈内动脉闭塞的患者，其同侧的面部搏动常常会增强，这是因为在颈外动脉的面动脉分支和颈动脉颅内段之间出现了侧支循环。
●心脏异常，尤其是当存在心房颤动、杂音和心脏扩大，支持心源性脑栓塞。
●仔细的眼底检查可能会发现胆固醇结晶（cholesterolcrystal）、白色血小板纤维蛋白（whiteplatelet-fibrin）或红色的血凝块栓子（redclotemboli）。眼底出血（subhyaloidhemorrhag）提示突发的进展中的脑出血或蛛网膜下腔出血。当颈动脉闭塞时，虹膜（iris）可能会表现出斑点，同侧的瞳孔扩大和光反应差。此种境况下的视网膜也会表现出慢性缺血的证据（静脉淤滞视网膜病变）。
◎神经系统检查
患者对自己神经损害的叙述（account）以及体检发现的神经体征能提示医师的更多是疾病位于脑中的位置而不是卒中的类型。然而，一些症状和体征的集合（constellations）偶尔也提示了特殊的病理过程，例如:
●不伴随感觉、视觉或认知异常的一侧面部、上臂和下肢的无力（单纯的运动型卒中）支持血栓形成性卒中的诊断，可能累及了穿动脉或提示为小的脑内出血。
●突发、大的、进展迅速的局灶性神经功能障碍是栓塞或脑内出血的特征。
●言语的异常提示前循环疾病，身体同侧的运动和感觉体征也提示为前循环疾病。
●眩晕、行走不稳、复视、耳聋、交叉症状（一侧脸部和另一侧肢体）、双侧运动和/或感觉体征和偏盲（hemianopsia）提示后循环受损。
●无伴随局灶神经功能缺损的、突然发生的意识损害提示为蛛网膜下腔出血。
◎生物标记（Biomarkers）
研究最深刻的、用于鉴别卒中亚型的生物标记是D-二聚体（D-dimer）水平。急性卒中患者血清D-二聚体水平在心源性卒中和脑静脉血栓形成患者水平最高，而在穿支动脉疾病而导致的脑缺血卒中最低。大动脉血栓栓塞的患者，D-二聚体的水平低于心源性栓塞的患者但高于那些穿动脉疾病的患者。事实上，D-二聚体的水平在卒中后变化较大，对某些患者，用做卒中亚型的鉴别并无特异性。必须依据临床表现和其它实验室检查结果而具体分析。
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