翻译尚寒冰

校译林东

上海交通大医院神经外科

约3%的人群患有无症状的未破裂颅内动脉瘤。随着无创影像技术的发展，未破裂动脉瘤的检出率明显升高。目前对于未破裂小动脉瘤多采取影像学随访，待动脉瘤增大再考虑治疗。但对于随访观察的有效性、最佳随访间期及动脉瘤增大的危险因素仍无定论。目前认为动脉瘤增大的危险因素有动脉瘤初始体积、蛛网膜下腔出血（SubarachnoidHemorrhage，SAH）、家族性SAH史、吸烟、多发动脉瘤、动脉瘤形态、瘤内血流方向及血管分叉角度等。然而，上述因素尚缺乏前瞻性长期随访数据支持。

本研究纳入医院和荷兰Utrecht大学医学中心两组≥18岁未破裂囊性动脉瘤病例，CTA或MRA随访6个月以上，对动脉瘤增大的危险因素进行了前瞻性大样本研究。临床收集所有患者的性别、年龄、吸烟史、高血压、降压药服用史、SAH史及SAH家族史。影像评估动脉瘤的位置、形态、瘤体最大高度、宽度、瘤颈宽度、瘤内血流方向及血管分叉角度，并计算瘤颈比和纵横比（图1）。对比第一次和最后一次影像随访时动脉瘤最大高度和宽度，动脉瘤增大定义为：（1）1个以上方向增大≥1mm；（2）2个方向增大≥0.5mm；（3）动脉瘤形态发生变化，如单叶形发展为多叶形（图2）。所有风险因素进行Cox回归分析，并对＜7mm的小动脉瘤进行单独分析。所有动脉瘤随访数据进行Kaplan-meier生存曲线分析，并对7mm和≥7mm的动脉瘤分别分析。

图1.右侧颈内动脉分叉部动脉瘤测量举例。A：右侧颈内动脉分叉部无症状未破裂动脉瘤；B：设置动脉瘤及相关血管内Hounsfield密度相对应的窗宽、窗位，用于所有测量。ICA：颈内动脉；M1：大脑中动脉M1段；A1：大脑前动脉A1段。C：载瘤动脉分叉部夹角测量，ΦX表示最大角，ΦY表示最小角。D：动脉瘤高度（H），瘤颈（N）及瘤顶（D）测量。

图2.左侧大脑中动脉未破裂动脉瘤增大，上图为年MRA，下图为年随访MRA图像。A、C为原始窗位，B、D为测量窗位，显示瘤顶宽度及瘤体高度。

本研究共纳入例枚未破裂动脉瘤。例患单发动脉瘤，67例患2枚动脉瘤，16例患3枚动脉瘤，2例患4枚动脉瘤。其中57枚（12%）动脉瘤有增大，总随访时间例年，中位随访时间2.1年（平均每个动脉瘤随访时间2.8年）。所有动脉瘤形态变化者均伴有体积变化。4例患者随访期间发生SAH；其中3例为随访动脉瘤出血（3/，0.6%），1例为新发动脉瘤出血。3例已知动脉瘤出血患者中，1例在破裂前16个月随访时发现动脉瘤增大（最大径从7.3mm增至8.5mm），其余2例分别于破裂前9个月（动脉瘤体积2.9mm）和15个月（动脉瘤体积4.0mm）随访时未发现动脉瘤增大。

动脉瘤增大危险因素的多变量分析中，动脉瘤体积每增加1mm的风险比为1.1（95%CI，1.0~1.2），瘤颈比的风险比为2.7（95%CI，1.2~6.4），多叶形的风险比为2.0（95%CI，0.8~4.8），后循环动脉瘤风险比为2.1（95%CI，0.9~4.9）（表1）。在7mm的枚动脉瘤中，37枚（9%）增大。这些小动脉瘤的风险比分别为：吸烟2.2（95%CI，1.0~4.8），多叶形2.9（95%CI，1.0~8.5），瘤颈比2.4（95%CI，1.0~5.8），后循环2.0（95%CI，0.6~7.0），多发动脉瘤0.3（95%CI，0.1~0.9）（表2）。Kaplan-Meier生存曲线显示了所有动脉瘤（图3A）以及7mm和≥7mm动脉瘤的增长曲线（图3B）。随访3年以上的枚动脉瘤中发现15枚动脉瘤增大（0.08；95%CI，0.05~0.13），随访5年以上的77枚动脉瘤中发现5枚动脉瘤增大（0.06；95%CI，0.02~0.05）。

图3A：所有动脉瘤增大的Kaplan-Meier曲线分析

图3B：初始体积≥7mm及7mm的动脉瘤增长曲线

表一

表二

本研究中超过1/10的动脉瘤在平均随访3年内有增大。动脉瘤初始体积和瘤颈比为动脉瘤增大的危险因素。而且，瘤颈比、多叶形及吸烟史是小动脉瘤的危险因素。在直径7mm的小动脉瘤中，在多变量分析中动脉瘤初始体积与动脉瘤增大无相关性。后循环动脉瘤在单变量分析中为危险因素，而在多变量分析中不是独立危险因子。同时本研究发现，动脉瘤增大与患者年龄、性别、高血压、SAH家族史、SAH史、动脉瘤血流方向及血管分叉角度无相关性。

林东上海交通大医院神经外科

未破裂颅内动脉瘤是否给予外科治疗（栓塞或夹闭）还是予随访观察，目前还存在争议。对于未破裂颅内动脉瘤的影像学随访和危险因素进行评估，能帮助临床筛选出破裂的高危患者，进行干预治疗，可以降低非破裂高危患者由于治疗所造成的医源性不良预后率。

颅内动脉瘤体积增大是动脉瘤破裂的重要危险因素，该研究是第一个对于颅内未破裂动脉瘤增大的多个危险因素进行的相关分析，认为动脉瘤初始体积和瘤颈比为动脉瘤增大的危险因素，但对于动脉瘤直径＜7mm的小动脉瘤，多因素分析动脉瘤初始体积不是动脉瘤增大的相关因素，而瘤颈比、多叶形及吸烟史是小动脉瘤的危险因素。该研究选择的瘤颈比是动脉瘤体的宽径和瘤颈宽度的比值，而这样的比值可能更能反映动脉瘤形态的稳定性，区别于以往将动脉瘤高度与动脉瘤颈宽度的体/颈比。该研究认为颅内动脉瘤增大与患者年龄、性别、高血压史、SAH家族史、SAH史、动脉瘤血流方向及血管分叉角度无相关性。与先前的研究认为患者年龄、性别、高血压史、SAH家族史、SAH史是动脉瘤出血的相关危险因素。这两者之间相关性似乎不一致，是否说明上述危险因素并不是通过影响动脉瘤体积增大而引起出血。该研究认为动脉瘤增大与动脉瘤血流方向及血管分叉角度无相关性。而颅内动脉瘤好发血管的分叉部位，类似基底动脉顶端和大脑中动脉分叉部由于血流方向影响下是动脉瘤栓塞后最易复发部位。医院单中心报导采用支架辅助栓塞颅内动脉瘤不仅增加瘤颈的金属密度利于动脉内膜修复，同时支架改变了载瘤动脉角度，改变了血流方向，能促进动脉瘤愈合，降低复发率。我们认为动脉瘤的血流方向和动脉瘤与载瘤动脉的角度与动脉瘤增大相关性还有待进一步研究。

颅内动脉瘤的生长变化并不是规则和持续的过程，动脉瘤壁可以在相当长的时间里保持稳定而后突然在短时间内不稳定，使动脉瘤增大或破裂。所以动脉瘤的增大提示动脉瘤的壁不稳定，破裂风险明显加大。理想的影像随访时间间隔和随访时间长短目前还不确定。最近文献提出五年后的破裂风险会减少，说明在被研究人群中，不稳定的动脉瘤患者消失，剩下未破裂动脉瘤的破裂风险减少。

由于吸烟是小动脉瘤生长的可变危险因素，停止吸烟是非常关键的，患有未破裂颅内动脉瘤的患者同样必须戒烟，同时进行长期的动脉瘤影像学随访，一但出现动脉瘤体积增大，提示动脉瘤破裂风险明显加大，应进行积极的外科治疗（栓塞或夹闭）。

作者：A.StijntjeE.Bor,MD*;AndreasT.TielGroenestege,MD*;KarelG.terBrugge,MD;RonitAgid,MD;BirgittaK.Velthuis,MD;GabrielJ.E.Rinkel,MD;MariekeJ.H.Wermer,MD

参考文献：

1.VlakMH,AlgraA,BrandenburgR,etal.Prevalenceofunrupturedintracranialaneurysms,withemphasisonsex,age,







































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