全心扩大，病因意料之外，却又在情理之中。请跟随小编一起见医院宋俊贤、仁晖医生如何一步步抽丝剥茧，找出“大心脏”的谜底。

1病史

44岁男性，因“间断活动时憋气半年，加重1周”入院。现病史患者半年前咳嗽、发热，最高体温38℃，伴活动时憋气，平地行走约米即可出现，休息1~2分钟可好转。无胸痛、心悸、无夜间阵发性呼吸困难，无尿量减少、水肿，自服“抗病毒药物”1周后无不适。2周前再次出现咳嗽，无咳痰，无发热、畏寒、咽痛，伴有轻度活动时憋气，平地行走~米可出现，休息1~2分钟可好转。1周前外出旅游期间（旅游区海拔米），在夜间睡眠中出现憋气，不能平卧，坐起后约1分钟可缓解，无胸痛、心悸，无反酸、烧心，无大汗，无咳粉红色泡沫痰。伴活动时憋气进行性加重，平地行走米左右即可发生，休息5分钟后可缓解。既往史夜间睡眠打鼾10年；否认高血压病、糖尿病、高脂血症病史（平素无不适，未体检）。个人史及家族史平素缺乏运动，无吸烟史，饮酒20年，近3年饮酒增多，40g/d。父亲患有高脂血症，44岁时因“心肌梗死”死亡。

2体格检查

T36.4℃、P次/分、R18次/分、BP/95mmHg，BMI34kg/cm2；颈静脉无充盈，肝颈静脉回流征阴性；肺部查体无异常；心界扩大，心率次/分，律齐，心音S1、S2正常，A2=P2，未闻及病理性杂音；腹部查体无异常；双下肢无水肿。

3实验室检查

血常规WBC8.68×/L，NE%56.3%，HGBg/L，PLT×/L。生化检查TC8.11mmol/L（↑），LDL-C7.30mmol/L（↑），TG2.04mmol/L，ALT42U/L，AST30U/L，Scr78μmol/L，HbA1c6.0%。血气分析PH7.，PO.9mmHg，PCO.2mmHg，HCO3-25.2mmol/L，BE0.7mmol/L。心肌损伤标志物cTnI0.ng/ml（0~0.ng/ml），CK97U/L。其他BNP98pg/ml（0~pg/ml）；EB/CMV/柯萨奇病毒IgM阴性。

4辅助检查

心电图窦性心动过速，心率次/分（图1）。

图1

胸片心影增大（图2）。

图2

超声心动图全心扩大，左室舒张末内径5.8cm，右室舒张末内径4.0cm，左房5.2cm，右房5.0cm。左室壁运动弥漫减低，LVEF34.7%（Sp法）（图3）。

图3

肺部检查肺功能正常。睡眠呼吸监测阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征，夜间睡眠低氧血症（重度）。颈动脉超声右侧颈总动脉内中膜厚约0.8mm，颈内动脉中膜厚约1.0mm；左侧颈总动脉内中膜厚约0.8mm，颈内动脉中膜厚约0.8mm（图4）。

图4

5诊疗经过本例特点中年男性，病程半年，急性加重；临床主要表现为活动时憋气，伴活动耐量下降，夜间憋醒，持续数分钟；既往阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征，大量饮酒史，早发冠心病家族史；肥胖，久坐，高脂血症，高血压；cTnI、BNP正常；心电图提示窦性心动过速；超声心动图提示全心扩大，左室弥漫性运动减低，LVEF下降。问题：心脏扩大的原因？A.扩张型心肌病B.酒精性心肌病C.阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征导致的心肌病D.缺血性心肌病扩张型心肌病：本例患者为中年男性，慢性起病，活动时憋气，伴有夜间憋醒，心界扩大，超声心动图提示全心扩大，LVEF34.7%，弥漫性室壁运动减低。但诊断该病需除外继发性因素。酒精性心肌病：本例患者不符合大量饮酒史（男性80g/d，女性40g/d），持续5年以上的诊断标准。阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征导致的心肌病：很少见，结构上以右心扩大为主。缺血性心肌病：支持点：本例患者具有肥胖、久坐、高血压、LDL-C明显升高、阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征、早发冠心病家族史等冠心病危险因素；不支持点：其年龄小于55岁，症状不典型，颈动脉未见斑块。出乎意料的冠脉造影

为明确诊断，进一步完善冠脉造影，检查结果提示前降支发出第一、第二对角支后完全闭塞；回旋支中段明显狭窄；右冠中段明显狭窄，远处向左前降支发出侧支循环（图5）（图6）。双核素心肌代谢显像提示左室增大伴收缩功能减低（30%），部分前壁及后壁血流灌注减低，后壁梗死区内无存活心肌，部分前壁缺血改变（图7）。

图5

图6

图7

最终诊断：冠状动脉粥样硬化性心脏病，不稳定型心绞痛，陈旧性后壁心肌梗死，心界扩大，心功能Ⅱ级（NYHA分级）；高脂血症；高血压病；阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征。三支病变的治疗：如何决策？

与患者协商后，决定行PCI治疗，先后干预右冠，前降支。术后复查冠脉造影，结果如（图8）。

图8

术后给予冠心病二级预防及控制危险因素治疗：拜阿司匹林mgqd，硫酸氯吡格雷75mgqd，瑞舒伐他汀钙10mgqn，富马酸比索洛尔5mgqd，福辛普利钠10mgqd；减轻体重，呼吸机治疗阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征。随访2个月后随访，患者未再发活动后胸闷、憋气，夜间憋醒等症状，心率65次/分，血压/75mmHg，体重95kg（图9）。复查生化：TC5.21mmol/L，LDL-C3.56mmol/L，TG1.57mmol/L，ALT28U/L，AST42U/L，Scr70μmol/L，CKU/L（图10）。复查超声心动图提示左室舒张末内径5.8cm，右室舒张末内径正常，左房4.8cm，右房正常。左室下后壁节段性室壁运动异常，LVEF56.2%（图11）。

图9

图10

图11

8本例提示

1.







































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