当前位置： 颈内动脉瘤破裂专科治疗医院 >> 颈内动脉瘤破裂护理 >> 患者主诉霹雳样头痛,如何快速找出病因
霹雳样头痛的一个常见病因是蛛网膜下腔出血，但事实上，许多种疾病都可引起该种症状的发生，并且如果未能及时正确诊断，将导致严重后果。本文将对霹雳样头痛的临床表现、诊断及鉴别诊断要点进行系统性介绍。
阅读正文之前，先思考以下几个问题：
?主诉「霹雳样头痛」的患者具体都有什么临床表现？
?面对这种患者，应当从何种辅助检查入手？
?霹雳样头痛的主要鉴别诊断都有哪些？
「霹雳样头痛」是一种严重的急性发作的头痛，可在一分钟之内达到高峰，并且持续时间可超过5分钟。然而，这一术语经常被误用来表示任何类型的剧烈头痛，从而导致不必要的检查和误诊。
虽然表现为霹雳样头痛的疾病有许多种，不过其中最为主要的诊断仍然是蛛网膜下腔出血。尽管专家认为，所有表现为霹雳样头痛的患者都应该接受CT扫描和腰椎穿刺，但仍然有1/4的蛛网膜下腔出血患者被误诊，通常是因为并没有遵循这些简单的推荐。
临床特点患者常常自述本次头痛为“有史以来最严重的头痛”。根据目前的指南，能够被称之为霹雳样头痛的疼痛，必须满足在1分钟内达到疼痛峰值，关键在于疼痛达到峰值的时间，而非严重程度本身，霹雳样头痛的持续时间可以从5分钟到数天不等，至于具体疼痛位置和疼痛类型常常不具特异性。
多数霹雳样头痛为自发性发作，不过也可通过一些因素诱发，如运动、性行为、Valsalva动作或创伤。霹雳样头痛可能与一些症状具有相关性，如畏光、恶心、呕吐、颈痛、局灶性神经系统症状或意识丧失。相关症状可能有助于医生确定患者的头痛病因。对于出现神经系统异常的患者，应当直接进行进一步检查。
然而，高达50%的蛛网膜下腔出血患者神经系统可无异常症状，这增加了这类患者的诊断难度。由于存在这种困难，因而有学者提出了一系列临床决策规则，以帮助鉴别出蛛网膜下腔出血患者。不过到目前为止，这种规则仍然有待于进一步验证。
鉴别诊断据估计，蛛网膜下腔出血占全部头痛的1%～3%，并且在急诊“有史以来最严重的头痛”患者中所占比例高达12%。霹雳样头痛的其他病因相对少见，但同样需要排除诊断。其中，原发性霹雳样头痛是霹雳样头痛的一种良性形式，但十分罕见，因此只有当排除了所有可能的诊断时，才可以下这样的诊断。
蛛网膜下腔出血蛛网膜下腔出血无疑是不能错过的最重要诊断，其中85%的蛛网膜下腔出血患者病因是动脉瘤破裂。蛛网膜下腔出血占全部霹雳样头痛的10%～25%，虽然医疗技术一直在进步，但该疾病患者90天的死亡率高达30%。虽然蛛网膜下腔出血的主要症状是霹雳样头痛，但有50%的患者可出现其他神经系统症状，一般认为出现神经系统症状和意识水平下降与不良预后相关。
怀疑蛛网膜下腔出血的患者，应当立即进行头CT平扫，灵敏度随检查时间的延后而下降。此外，CT扫描结果为阴性也不足以排除诊断，在头痛发作后至少12小时，应当进行腰椎穿刺检查。来自破裂动脉瘤的血液可迅速播散到整个蛛网膜下腔，腰部脊膜鞘在2～4小时内即可有大量红细胞存在。
腰椎穿刺显示脑脊液黄变是蛛网膜下腔出血的标志，但间隔12小时进行检查是很重要的，不过脑脊液黄变的检测需通过分光光度法完成，而不能仅凭目测。此之前的腰椎穿刺可能会导致假阴性结果，而此后灵敏度也会随时间经过而下降。
对于证实蛛网膜下腔出血的患者，应当进行血管造影检查，如下图。
图急性蛛网膜下腔出血患者影像学检查结果
图a：CT平扫显示基底池高密度影，侧脑室颞角扩张；
图b、图c：CT血管造影轴位及矢状位图，箭头示动脉瘤；
图d：最大强度投影3d渲染重建，箭头示动脉瘤；
图e、图f：血管造影显示后交通动脉多分叶状动脉瘤（箭头），予以血管内弹簧圈栓塞治疗
前哨头痛（未破裂颅内动脉瘤）前哨头痛是患者在诊断蛛网膜下腔出血之前频繁出现的警示症状，临床表现类似于蛛网膜下腔出血，但不伴有颈部僵硬和局灶性神经系统症状。目前认为，前哨头痛是未破裂动脉瘤壁的拉伸或夹层，导致血液发生微小泄漏导致，是动脉瘤引起的小型蛛网膜下腔出血，但在影像学上难以捕捉。
研究显示，前哨头痛是十分重要的一种症状，应当予以警惕。75%的前哨头痛患者在此后的2周内发展为蛛网膜下腔出血，并且具有此类头痛的患者在治疗前发生再出血的几率要高得多。因此，如果发生霹雳样头痛反复发作的患者在初始辅助检查中结果为阴性，同样应当予以紧急评估。
颈动脉夹层头痛是颈椎动脉夹层最常见的表现，其中有70%的颈动脉夹层患者会报告头痛，椎动脉夹层患者中这一比例为69～95%。这些患者头痛的发病过程通常呈渐进性，但高达20%的患者会表示他们的头痛为霹雳样头痛。疼痛的部位几乎总是与血管夹层位于同一侧，并且相关的神经系统症状和体征很常见。
由于颈动脉夹层可引起缺血性脑卒中的发生，因此遇到霹雳样头痛的患者，如果患者的头部CT扫描和腰椎穿刺结果均为阴性，那么颈动脉夹层也需要纳入考虑。
脑静脉窦血栓脑静脉窦血栓形成可引起脑出血或缺血的并发症。这类患者中，有超过80%的患者主诉头痛，主诉霹雳样头痛的患者占10%。常与这种疾病相关的神经系统异常包括痫性发作、视乳头水肿、意识水平改变和局灶性神经系统体征等。妊娠、脱水、感染和口服避孕药。
有25%的脑静脉窦血栓患者头部CT扫描结果是正常的，但如果患者存在神经系统体征，CT表现正常的患者仅占10%。如果临床上确实怀疑脑静脉窦血栓形成，那么应当对患者进行专门的MRV或CTV检查以明确诊断。
原发性霹雳样头痛对于表现为霹雳样头痛的患者，在进行详尽的评估后，仍然没有发现任何潜在的原因，则认为患者的霹雳样头痛为原发性。需要注意，这是一种排除诊断，不能够仅仅因为急诊初始的CT扫描或腰椎穿刺检查结果为阴性，便轻易做出这一诊断。这种诊断应当由专科医师做出，并且确保所有可能的病因均已排除。
原发性霹雳样头痛相对比较罕见，但患者的病程似乎呈良性进程。而如果患者的霹雳样头痛会由于一些特殊的动作而频繁发作，则应当考虑原发性劳力性头痛、咳性头痛、性行为相关头痛的可能性。
以下为鉴别诊断的要点总结。
医脉通编译自：BarrittA,MillerS,DavagnanamI,etal.Rapiddiagnosisvitalinthunderclapheadache[J].ThePractitioner,,():23.
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