78岁女性，腹主动脉最大径6cm，肾下瘤颈8mm。这样的短瘤颈患者在我们的日常工作中并不罕见，临床医生有很多潜在的治疗选择，从传统的开放手术到各种各样的腔内治疗技术。但是，考虑到一些额外的信息：患者合并多个并发症，包括家庭氧疗，一般情况较差。患者诉过去两天有非特异性的腹部不适，放射至后背部。更加全面的回顾病史发现她髂动脉入路较细。这时，治疗的选择发生了变化。

虽然开放手术仍然是保证长期疗效的金标准，但是这个患者可能不适合开放手术。我们倾向于采用EVAR，因为它相对低的围手术期并发症发生率和死亡率。

这个患者还存在一些非特异性的疼痛症状。如果不能找到其他的替代原因，就必须考虑诊断为症状性腹主动脉瘤。这就需要更加紧急的干预，考虑到相对细的入路血管，一些特定的腔内治疗方式不能用，如开窗、分支支架技术。在这种临床状况下，腔内锚定动脉瘤修复（ESAR）成了非常具有吸引力的解决方案，它既可以提供EVAR的围手术期获益，也可以获得腹主动脉瘤修复所需的长期疗效。

ESAR采用的是Endurant支架系统联合Heli-Fx腔内锚定系统。这是第一个不用肾动脉支架植入的短瘤颈解决方案。它被批准用于瘤颈长度10mm，最低到4mm的患者。为了成功地植入内铆钉，瘤颈必须不能有血栓、钙化或斑块，要保证内铆钉穿透外膜。这个技术实际上来源于腔内吻合器的概念，模拟开放手术下主动脉的吻合，加上内锚定技术的径向固定，使得近端锚定区更加稳固，潜在地减缓未来的瘤颈扩张[1]。

术中DSA（左）和CT图像（右）可见内铆钉穿透主动脉壁的外膜

从ANCHOR研究中获得的短瘤颈（4-10mm）患者的治疗经验，证实了内锚定技术的安全性和有效性[2]。瘤颈的长度定义为肾下主动脉直径变化小于10%以内的主动脉的长度。在亚组分析中，70例患者平均瘤颈长度6.9mm，这是一个来源于真实世界的具有挑战性的患者队列，93%的患者ASA分级III/IV，17%的患者有症状，包括两个破裂腹主，31%的患者是需要紧急或急诊干预的。总的技术成功率为97%，植入内铆钉的平均时间为17分钟，12个月的结果非常好，未观察到主体移位，动脉瘤直径增大，动脉瘤破裂转开放手术事件的发生。在最近的一个分析中，3年的随访数据仍然较好，只有两例近端Ia型内漏，94%的患者瘤囊大小稳定或缩小[3]。

内铆钉在近端瘤颈部分形成了一圈“缝合线”，类似主动脉开放手术中的近端吻合

ESAR采用内铆钉技术，提供径向固定，使得近端锚定区更加稳固，这是一种可获得的现成的解决方案，患者适应症更广。具有手术时间短，放射剂量小，无需肾动脉支架植入的优势。目前可获得的临床数据证实，ESAR采用创伤更小的方式带来相同的围手术期获益，同时保持了持久的中期疗效。

ESAR作为一个新的解决方案，降低了手术花费和资源消耗。此外，学习曲线短，大部分的血管外科专家可以很快熟练掌握。在临床工作中，医生必须谨慎地考虑患者主动脉的解剖条件，整体的健康和临床状况，提供最佳的AAA修复方式。基于前期的研究结果，ESAR显然可以用于不良瘤颈的治疗。

引用文献：

1.TassiopoulosAK,MonastiriotisS,JordanWD,etal.PredictorsofearlyaorticneckdilatationafterendovascularaneurysmrepairwithEndoAnchors.JVascSurg.;66(1):45–52.2.ArkoFR3rd,StanleyGA,PearceBJ,etal.EndosutureaneurysmrepairinpatientstreatedwithEndurantII/IIsinconjunctionwithHeli-FXEndoAnchorimplantsforshort-neckabdominalaorticaneurysm.JVascSurg.;70(3):–.3.ArkoFR3rd.ESARinachallengingsealzonecanbeaneffectivetreatment:Earlymid-termresults.PresentedatCXLive,June18,.

备注：

本文是对VeithBulletin年9月刊的直译，仅代表原作者本人的观点。本文翻译工作由波士顿科学公司资助。

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