颈动脉内膜剥脱术（Carotidendarterectomy）的麻醉甚为复杂而棘手，病人面临脑缺血危险，且多数合并多系统疾病，因此，正确处理麻醉对病人的预后殊关重要。

1.术前估计①脑血管疾病病人施行颈动脉内膜剥脱术，围术期的病残率（morbidity）和死亡率与脑血管疾病的严重程度有明显关系。对术前无症状颈动脉狭窄、短暂性脑缺血发作（TIA）、轻微中风、严重中风和渐进性中风的病人，其围术期残废率和中风的发生率分别为5.3%、6.4%、7.7%、9.8%和21.1%。急性颈动脉阻塞伴明显神经损害的病人，施行急诊颈动脉内膜剥脱术，其病残率和残废率相当高。一般认为，由颈动脉疾病引起的急性中风病人，如果有手术指征，颈动脉内膜剥脱术应在2～6周后实施；合并高血压的急性中风病人，手术更应延迟。病人年龄越高，施行颈动脉内膜剥脱术时围术期残废率越高。50～60岁、60～70岁、70～80岁、80～90岁和90岁的病人施行颈动脉内膜剥脱术的残废率分别为0.81%、1.3%、1.93%、2.97%和4.17%。②冠心病与颈动脉内膜剥脱术的预后具有极显著的相关性。在心肌梗塞3～6个月内，施行颈动脉内膜剥脱术的死亡率极高，如无特殊情况，应先合理治疗，手术需延期。③术前有高血压（BP/mmHg))和颈动脉内膜剥脱术后有神经损害的病人，术后更易出现高血压。颈动脉内膜剥脱术后高血压的发生率约为20%，其中约10%～20%伴有神经损害。而术后血压正常病人，仅3%～6%伴有神经损害。高血压病人围术期出血性脑梗塞的危险性增加。④同期施行CABG和颈动脉内膜剥脱术的目的在于预防CABG时出现脑血管意外，或颈动脉内膜剥脱术时发生心肌梗塞。但结果表明，同期手术病人的病残和残废率与两种手术分期施行者类同，同期手术的死亡率为4.6%～5.7%，围术期中风发生率为3.8%。目前认为，同期手术仅适用于高危脑血管病人或高危心脏病人。⑤颈动脉内膜剥脱术病人约50%以上合并糖尿病。糖尿病病人围术期中风发生率为2.6%，非糖尿病人为0%。长期随访结果是，糖尿病病人的死亡率明显高于非糖尿病人。⑥颈动脉内膜剥脱术的最主要目的是预防中风，同时减轻临床症状，增进生活质量和延长寿命。手术指征包括：TIA、无症状性颈动脉杂音、既往脑中风病人出现新症状时。手术禁忌证为急性严重脑中风、迅速进展性中风、恢复迅速的中风以及近期有心肌梗塞或心衰的病人。

2.麻醉前准备与估计①除常规准备外，对颈动脉内膜剥脱术病人需做一些特殊考虑，仔细评估心血管状态，多次测定不同体位双上臂血压，清醒静息状态下的血压，以确定病人在通常情况下的血压范围，以此确定术中和术后可以耐受的血压范围，术中和术后应尽力据此指标范围维持循环。对术前双上臂血压存在差异者，术中和术后应以较高的上臂血压值作为依据，能更好反映脑灌注压。②术前选用最可能发生心肌缺血的导联检查心电图。长期应用抗高血压药的病人，术前不应停用。如果术前病情不允许缓慢控制高血压，则术中不能施行快速降低高血压措施，因容易诱发脑缺血发作，可在术后进行合理治疗。术前怀疑或证实有肺疾病的病人，应做血气分析以确定静息情况下的PaCO2,据此作为麻醉中维持适宜PaCO2的范围。③一般不主张大剂量术前药，尤其是阿片类药。可用小剂量镇静催眠药，如氟硝西泮10～30mg或地西泮5～10mg。格隆溴铵（glyopyrrolate)可在麻醉前即刻使用。麻醉前12小时分次口服普萘洛尔1～2mg/kg可稳定麻醉诱导和气管插管期的血管系反应。

3.麻醉处理①局部或区域阻滞的优点是病人在清醒状态下接受手术，术中能反复评估神经功能，如意识水平、说话和对侧手握力，且术后恢复快，但局麻需要病人合作、阻滞完善以及手术医师的配合。局麻下手术的缺点是病人可因不舒适或神经损害而不能合作；置入或移去分流的操作均需快速；颈动脉阻断中压力感受器活动常并发高血压；无法使用可能具有脑保护作用的药物如硫喷妥钠等。一般认为，全麻更适于颈动脉内膜剥脱术病人，能更好控制影响脑血流（CBF）和脑氧耗（CMRO2）的因素。全麻药的选择应能达到以下三个特殊目的：术中和术后能维持满意的脑灌注压；颈动脉阻断期能降低脑缺血区的代谢率；术后即刻对病人的神经功能反应能做出全面的评估。一般需联合应用全麻药才能达到上述特殊目的。②麻醉诱导用硫喷妥钠或异丙酚，能快速降低CMRO2至正常的40%～50%，同时也降低CBF和ICP，对脑缺血具有保护作用。③麻醉维持药的选择仍有争论。从维持CBF出发，似应选择脑血管扩张作用的麻醉药，但研究发现此类药物仅扩张正常脑区的血管，而对脑缺血区已最大扩张的脑血管无影响，因此易使CBF从缺血区向正常脑区转移，即所谓发生缺血区“窃血”。相反，具有脑血管收缩作用的麻醉药如硫喷妥钠，可能具有类似低CO2的作用，增加缺血区血流。从脑代谢观点出发，选用异氟烷还是硫喷妥钠为主，仍有争论。两药均呈剂量相关性抑制脑代谢，但硫喷妥钠抑制脑代谢伴CBF降低，而异氟烷则无。硫喷妥钠的脑血管收缩作用，不仅能减少颈动脉内膜剥脱术中的栓子进入脑循环，而且还能使CBF向缺血区再分布，从而达到预防或减轻脑缺血的目的。但硫喷妥钠保护脑缺血所需的剂量高于通用麻醉，血流动力学抑制较明显，且术后清醒较晚，影响术后神经功能反应的早期评估。在异氟烷下施颈动脉内膜剥脱术，脑电图（EEG）出现缺血性改变的临界CBF与术中EEG缺血改变的发生率，均明显低于氟烷和安氟烷麻醉病人。目前多数主张将低浓度异氟烷、麻醉性镇痛药和中效非去极化肌松药联用施行平衡麻醉，可维持较浅麻醉，血流动力学较稳定，监测灵敏度较好。在颈动脉阻断中，如果监测证实脑灌注不满意，或置入分流存在困难，或置入分流不能纠正时，可用足量硫喷妥钠维持整个颈动脉阻断期的麻醉，保持EEG处于抑制状态，必要时用正性肌力药及血管收缩药对心血管功能进行支持。

4.术中处理①用呼吸机控制通气，调节潮气量和呼吸频率，维持PaCO2正常或稍低。高PaCO2具有脑内窃血、增强交感神经活性、增加心肌氧需和诱发心律失常副作用。低PaCO2具有改善脑缺血区的CBF，但CBF对PaCO2的反应不易预测。如果颈动脉修复后发生明显反应性充血，CBF超过80～ml/(min·g)，可施行低PaCO2和中度低血压以降低CBF。②控制和维持血压对颈动脉内膜剥脱术病人极为重要，因缺血区脑血管的自身调节功能已丧失，其血流需依靠脑灌注压。术中用药维持比通常最高血压值高15%～25%，似可增加缺血区CBF，但如果侧支循环差，提高血压并不能改善脑灌注，相反可加重心肌负荷和引起脑出血及脑水肿的危险。因此，提高血压似不能做为颈动脉内膜剥脱术术中的常规脑保护措施，但是预防和正确治疗低血压则仍是十分必要的。③暴露颈动脉后，应常规在颈动脉窦附近施行局麻药浸润，可有效预防手术刺激所致的突发性低血压和心动过缓。一旦发生低血压，经减浅麻醉、停止刺激、补充液体等无效时，可用a-激动药支持血压，致心律失常作用较最轻。对麻醉满意病人，如果术中出现高血压，用微量泵静脉输注硝普钠降压，优于咪噻吩或硝酸甘油。④充足的补液一定程度的血液稀释对脑缺血有利。根据需要可输入一定量的6%羟乙基淀粉和血液代用品。⑤当准备阻断颈动脉时，静注肝素10mg，在完成颈动脉内膜剥脱后与缝合伤口前，在10min内缓慢滴入鱼精蛋白50mg，以部分逆转肝素的作用，一般无需完全拮抗，部分抗凝可减少术后血栓形成的机会。⑥颈动脉内膜剥脱术中是否使用分流保护措施，意见尚不一致，但多数倾向于选择性应用，对下述情况可考虑分流：术前对侧颈动脉已闭塞，或颈内动脉颅内段严重狭窄，或术前已有神经损害症状，或有椎基底动脉明显缺血表现者；术中颈内动脉远端回血差，或手术估计较困难，需较长时间阻断颈内动脉血流者；在麻醉状态下颈内动脉残端压（ICASP）低于50mmHg者；颈动脉阻断后，脑监测显示脑缺血，或CBF监测发现rCBF18ml/(g·min)者。⑦术中常规监测心电图、食管听诊器、体温、SpO2、PETCO2及桡动脉直接血压和血气分析，以便及时发现突发性血压剧烈波动。如果在半坐位施术，为保证脑灌注压，传感器应放置在头部水平，而不是心脏水平。中心静脉置管可供液体治疗满意程度及快速安全应用血管活性药物的监测。穿刺对侧颈内静脉时，应尽可能避免误穿颈动脉。⑧脑监测对观察脑灌注甚为重要，但迄今尚无绝对准确发现脑缺血和预测术后神经合并症的监测措施。再者，许多术中或术后神经合并症并非由于颈动脉阻断后的缺血，而是术中或术后血栓所致，而目前仍无灵敏监测小栓子的工具。持续EEG监测通常能反映脑缺血，对置入分流或纠正低血压采取纠正措施的绝对依据，但对发现脑缺血的敏感性有赖于稳定的麻醉深度和恒定的通气水平，换言之EEG异常不一定代表不可逆性脑损害。⑨其它监测脑电活动的措施有脑功能监测、脑功能分析监测、脑电强度-频谱分析和体感诱发电位等。如果条件许可，监测rCBF更能直接反映脑灌注，常用Xe清除法。主要在颈动脉阻断前、阻断后即刻和修复血管时测定。如果置入分流，于置入后应测定一次，维持CBF18ml/(g·min)；如果在颈动脉阻断前CBF接近临界缺血水平，即使无EEG改变，也应放置分流。评估脑灌注的另一常用措施是测定ICASP，当ICASP60mmHg时，很少发生脑缺血；当ICASP6.mmHg时，脑缺血的危险性增加；但在部分术前有神经损害的病人，ICASP不能准确反映CBF。⑩脑氧饱和度仪具有无创连续监测脑组织氧饱和度的功能，并能测定脑血流量，操作方便，适于床旁监测。在颈动脉内膜剥脱术需钳夹一侧颈动脉或做暂时分流时，监测脑氧饱和度改变可了解脑基底动脉环侧支循环的供氧水平。一侧颈动脉钳夹后，脑氧饱和度因缺血而明显下降，可出现平台，下降速度减缓，提示侧支循环可代偿患侧脑的氧供需，但不完全，脑组织仍有缺血缺氧的危险。当建立暂时分流后，脑氧饱和度能迅速恢复到钳夹前水平。

5.术后合并症

术后最常见的合并症是血流动力学不稳定、呼吸功能不全和中风。①术后低血压可能与低血容量、残余麻醉药对循环抑制、心律失常和心肌梗塞等有关，应及时寻找原因进行纠正。②术后高血压的常见原因是手术损伤颈动脉压力感受器，可导致手术部位出血、心力衰竭、颅内出血和脑水肿等合并症，可联合应用硝普钠、肼肽嗪与普萘洛尔或埃莫洛尔，也可用拉贝洛尔。③呼吸功能不全常见于3方面原因：喉返神经损伤导致声带麻痹、局部血肿和颈动脉体功能损害。此外，空气经伤口进入纵膈和胸膜腔导致张力性气胸也可引起呼吸功能不全。应尽快找出原因及时处理。④颈动脉体功能损害一般在10个月内都不能恢复。双侧颈动脉内膜剥脱术后，病人将完全丧失对缺氧的通气和循环代偿机制，术后病人静息PaCO2比术前值约高6mmHg，应尽可能消除导致缺氧的因素，必要时吸入高浓度氧，同时避免使用抑制通气的药物，或在严密监测下使用。⑤颈动脉内膜剥脱术病人的围术期中风发生率约为3%。如果术后出现新的神经功能损害，应立即脑血管造影，以确定是否在手术部位形成内膜瓣，如果立即切除内膜瓣可减轻神经损害的程度。如果发现手术侧颈动脉已再栓塞，或疑有技术缺陷，应尽早重新探查。当病人有突发性症状和难以控制的高血压，应怀疑有脑出血的可能，再探查的时间最好在1～2小时内。术后心肌梗塞发生率约为1%。

摘自国内专业书籍《现代麻醉学》