今天上点干货，我们来说说在主任查房及写鉴别诊断时经常卡掉的症状学第六之——胸痛。

胸痛（chestpain）是临床上常见症状，主要由胸部疾病引起，少数由其它疾病引起。胸痛程度由个体痛阈差异各有不同，与疾病病情轻重程度不完全一致。

病因及发生机制

1.胸膜性胸痛

胸膜性胸痛的特点是胸痛和呼吸有关，呈锐痛，深吸气时加重，呼气或屏气时变为钝痛或消失。胸膜性胸痛的感觉源于壁层胸膜受到刺激。胸膜性胸痛常见于胸膜疾病，如胸膜炎、气胸，以及累及胸膜的肺实质疾病，如肺炎、肺栓塞和恶性肿等。胸膜性胸痛的差异程度较大，轻度胸痛在深吸气末出现，而较严重的胸痛在吸气较浅的时候即会出现。

急骤发生的胸痛常见于气胸、肺栓塞；较快出现的疼痛伴咳嗽、发热见于肺炎、脓胸；缓慢起病的胸痛伴疲乏、体重下降者应考虑结核和肿瘤。

2.纵隔性胸痛

纵隔内脏器包括气管、食管、胸腺、心脏、大动脉等，这些部位的病变都可能引起胸痛。纵隔性胸痛由内脏神经支配，疼痛常常位于胸骨后或心前区，也可以放射到颈部、上臂甚至背部。疼痛的性质、程度、放射部位以及疼痛的诱因对相应疾病的诊断具有重要意义。

心绞痛是胸痛的常见病因，由心肌缺血引起，为压榨样或绞窄样疼痛，休息或含服硝酸甘油可缓解。急性心肌梗死时可以出现性质相近但更为严重而持久的缺血性胸痛。性质类似的胸痛还见于大块肺栓塞、急性心包炎、主动脉夹层、食管疾病引起的“烧灼样”疼痛。

3.胸壁痛

引起胸壁痛的原因包括胸壁软组织、骨骼和神经病变。胸壁疼痛和胸膜性胸痛的区别在于深呼吸对于胸壁疼痛基本没有影响或影响很少，咳嗽和躯体运动可以明显加重胸壁疼痛，而且疼痛在两次咳嗽的间期持续存在。疼痛较局限，定位准确，按压疼痛部位往往可使疼痛加重，并且性质与患者的感觉相同。带状疱疹所致胸痛常呈“烧灼样”，治肋问神经走行区域分布，不超过前正中线。肋问神经炎常为刀割样疼痛，病变区域可有痛觉过敏或麻木。肋软骨炎则常见于第2～4肋软骨，局部可有包块，压痛阳性。

4.神经根性痛

常见于神经后根受压或炎症刺激，为剧痛或钝痛，常与咳嗽，或某些体位、活动有关。常见于椎间盘突出、胸椎压缩骨折、肿瘤等。

5.其他

过度通气综合征、痛风、食管炎、食管癌、食管裂孔疝、膈下脓肿、肝脓肿、脾梗死以及神经症等。

临床表现

发病年龄

　　(1)贵壮年胸痛多考虑结核性胸膜炎、自发性气胸、心肌炎、心肌病、风湿性心瓣膜病。 　　(2)40岁以上注意心绞痛、心肌梗死和支气管肺癌。胸痛部位 　　(1)带状疱疹所致胸痛可见成蔟的水疱沿一侧肋间神经分布伴剧痛,且疱疹不超过体表中线。 　　(2)肋软骨炎引起胸痛,常在第1、2肋软骨处见单个或多个隆起,局部有压痛、但无红肿表现。 　　(3)心绞痛及心肌梗死的疼痛多在胸骨后方和心前区或剑突下,可向左肩和左臂内侧放射,甚或放射于左颈或面颊部,误认为痛。 　　(4)夹层动脉瘤引起疼痛多位于胸背部,向下放射至下腹、腰部与两侧腹股沟和下肢。 　　(5)胸膜炎引起的疼痛多在胸侧部。 　　(6)食管及纵隔病变引起的胸痛多在胸骨后。 　　(7)肝胆疾病及膈下脓肿引起的胸痛多在右下胸,侵犯膈肌中心部时疼痛放射至右肩部。 　　(8)肺尖部肺痤(肺上沟癌、Pancoast癌)引起疼痛多以肩部、腋下为主,向上肢内侧放射。胸痛性质 　　(1)带状疱疹呈刀割样或灼热样剧痛。 　　(2)食管炎多呈烧灼痛。 　　(3)肋间神经痛为阵发性灼痛或刺痛。 　　(4)心绞痛呈绞榨样痛并有重压窒息感,心肌梗死则疼痛更为剧烈并有恐惧、瀕死感。 　　(5)气胸在发病初期有撕裂样疼痛。 　　(6)胸膜炎常呈隐痛、钝痛和刺痛。 　　(7)夹层动脉瘤常呈突然发生胸背部撕裂样剧痛或锥痛。 　　(8)肺梗死亦可突然发生胸部剧痛或绞痛,常伴呼吸困难与发绀。疼痛持续时间 　　(1)平滑肌痉孪或血営狭窄缺血所致的疼痛为阵发性,炎症、肿痈、栓塞或梗死所致疼痛呈持续性。 　　(2)心绞痛发作时间短而心肌梗死疼痛持续时间很长(数小时或更长)且不易缓解。疼痛影响因素

　　(1)心绞痈发作可在劳力或楮神紧张时诱发,休息后或含服硝酸甘油或硝酸异山梨酯后于1~2min内缓解,而对心肌梗死所致疼痛则服药无效。 　　(2)食管疾病多在进食时发作或加剧,服用抗酸药和促动力药物可减轻或消失。

　　(3)胸膜炎及心包炎的胸痛可因咳嗽或用力呼吸而加剧。

伴随症状

胸痛伴有咳嗽、咳痰和(或)发热气管、支气管和肺部疾病。 　　胸痛伴呼吸困难提示病变累及范围较大,如大叶性肺炎、自发性气胸、渗出性胸膜炎和肺栓塞。 　　胸痛伴咯血见于肺栓塞、支气管肺癌。 　　胸痛伴苍白、大汗、血压下降或休克时见于心肌梗死、夹层动脉瘤、主动脉窦摘破裂和大块肺栓塞。

　　胸痛伴吞哂困难食管疾病,如反流性食管炎。

有病人胸痛入院，考虑到以下这些病，你就能让主任对你多看一眼啦…

1.主动脉夹层：

患有这种疾病的人80%以上都患有高血压病，而且平时血压控制不佳，甚至从未服用过降压药，使血压一直处于较高水平。多数病人胸痛发生在剧烈活动时，胸痛开始就特别剧烈，可伴有大汗淋漓。如果夹层发生的部位离心脏很近，出现剧烈胸痛后，动脉很快破裂导致病人胸痛后立即死亡；如果夹层发生的部位离心脏较远，剧烈胸痛后转为胸闷，继而出现腹痛腹胀等症状，说明夹层继续向下延伸，非常危险。上述情况的病人病死率很高。2.冠心病：往往存在以下危险因素：高血压、高血脂、糖尿病、吸烟、肥胖、有冠心病家族史、年龄在55岁以上女性，60岁以上男性。目前发病年龄提前，40岁左右也应纳入考虑。这些危险因素中除年龄外，具有3个以上，就很容易患冠心病。胸痛可分为心绞痛及心肌梗塞。由于胸痛呈发作性，很容易被病人忽视。多数为胸骨后痛，向左肩臂放散，一般发生在活动当时或晨起遇到冷空气时，心绞痛每次持续数分钟，经休息或消除诱因后缓解，胸痛缓解后无不适感。如果胸痛剧烈且持续时间超过30分钟，伴有大汗、胸闷甚至有窒息感，说明已经发展成了急性心肌梗塞。即使胸痛缓解，已经无不适感，医院，起码做心电图检查以确定是否为急性心肌梗塞。临床上我们遇到许多急性心肌梗塞的病人，本来应该立即住院，但病人感觉你在忽悠他，从而延误治疗时机。另外还有些病人活动过程中发作时感觉咽部像吃了辣椒面，烧心，或是像有人掐脖子的憋气感觉，这些都是心绞痛的症状，应及时就诊。

3.肺栓塞：多数病人存在以下病因：下肢静脉血栓、长期卧床少动、慢性心肺疾病、手术后、创伤（包括软组织挫伤）、骨折、恶性肿瘤、肥胖症、妊娠及口服避孕药等，少数无明确诱因。胸痛症状不明显，有些病人胸痛于深吸气或咳嗽时出现，有些病人于活动时出现，多数病人活动时伴有胸闷、气短、干咳等症状。有的病人还会出现咯血甚至晕厥等症状。大多数病人会出现血压下降，以及呼吸、心率增快等体征。由于急性肺动脉主干栓塞会导致死亡，肺小动脉栓塞会转成慢性肺梗死。

4.自发性气胸：多见于瘦高的健康年轻人、患有慢性肺部疾病的病人，多发生于持重物、屏气、剧烈活动或咳嗽后，突然感觉胸闷、气短，呈持续性；一侧胸痛，不剧烈，多于活动时或咳嗽时出现，能忍受。可有咳嗽，但痰少。到医院拍胸片即能确诊。

5.肺癌：患者可出现胸痛，于呼吸、咳嗽时加重。除胸痛外，早期病人会出现刺激性咳嗽，胸闷气短，甚至咯血，并伴有逐渐消瘦，乏力以及食欲不振等症状。

6.肺炎胸膜炎：有上呼吸道感染的病史，胸痛以咳嗽或深吸气是为著，多伴有发热、咳嗽、咳痰，甚至胸闷气短。应用抗感染药物后上述症状可减轻。7.急性心包炎：胸痛与发热同时出现，胸痛部位多位于心前区或胸骨后，可放射至颈部、左肩部、左臂部，轻重不一，严重者呈缩窄性或尖锐性痛，吸气和咳嗽时疼痛加重，有时在变换体位或吞咽时出现或加重。心包渗出液较多时会出现呼吸困难，此时胸痛可有所减轻。除了胸痛外，还会伴干咳等症状。8.反流性食管炎：胸痛表现为位于胸骨后的烧灼样痛，多在饱餐后平卧位或弯腰时出现，可伴有反酸、烧心、反胃等症状，也可在熟睡时出现。9.肋间神经痛：多存在精神紧张、情绪不稳及睡眠差等诱因，表现为胸部或背部针刺样痛，瞬间即逝，但反复发作，持续数秒或数分钟，可自行缓解，疼痛范围为局部一个点或无固定部位。消除诱因上述症状可消失。10.非化脓性肋软骨炎：疼痛部位多发生在胸骨旁第2-4肋软骨，以第2肋软骨最常见，单侧或双侧均可累及，受累的肋软骨局部可肿大隆起，疼痛为钝痛或锐痛，局部有明显触痛，皮肤无红肿改变，严重者可因上肢活动或咳嗽等动作使胸痛加重，胸痛持续时间较长，可达数小时。有时与前胸相对应的后背部也出现疼痛。经理疗或热敷以及服用活血化瘀药物后可使症状减轻。11.带状疱疹：有受凉或上呼吸道感染病史，胸部或腰部皮肤感觉过敏或神经痛，呈针刺样，局部皮肤有明显触痛，继而出现集簇性粟粒大小红色丘疹群，迅速变为水泡。一般疼痛部位在一侧，如胸痛很少超过胸骨，背痛很少超过脊柱。

12.心脏神经症：胸痛部位常位于心尖区及左乳房下区，常为刺痛或隐痛，为时数秒或数小时，常伴有胸闷、气短、心悸、失眠等症状。胸痛多于紧张、激动后诱发，与体力活动无关，常在休息时出现，活动或转移注意力后减轻。多见于女性。13.癔症：

多于情绪剧烈波动时出现呼吸急促，继而出现剧烈胸痛、双手麻木、抽搐，伴有胸闷气短等症状。控制呼吸频率并做深吸气动作后胸痛可明显减轻。