病史：患者男，61岁，近期因T1aNx肾细胞癌接受了肾部分切除术，手术成功，术后再次出现腰痛和血尿症状。

图1术前轴位CT增强扫描

图2术后轴位CT增强扫描

图3术后冠状位CT增强扫描

图4血管造影

问题

1.根据术前影像，目前最有可能的诊断是什么？

A肾动脉瘤

B肾动脉假性动脉瘤

C肾动静脉畸形

D肾柱

E残余肿瘤

2.根据你的诊断，下一步应该如何处理？

A保守治疗

B血管造影及栓塞术

C肾部分切除术

D全肾切除术

3.血管造影有何意外发现？

A肾梗死

B肾动脉假性动脉瘤

C动静脉瘘

D动脉瘘

答案：BBC

你答对了几题？下面我们来分析一下本病例。

图5术前轴位CT图像示右肾见一小不均匀强化灶，符合小肾癌表现（黄色箭头）

图6术后轴位及冠状位CT图像示右肾上极见一动脉期增强病灶，符合假性动脉瘤表现（黄色箭头），同时可见术后改变（红色箭头）

图7动脉栓塞术前DSA图像显示假性动脉瘤（绿色箭头），可见一动脉通向病灶（红色箭头），动静脉瘘（黄色箭头）和右肾静脉早显（蓝色箭头）

图8栓塞术后DSA图像示先前显示的动脉中可见弹簧圈影（红色箭头），造影剂未进一步填充假性动脉瘤，也未发现早期静脉分流

诊断

术后肾动脉假性动脉瘤和动静脉瘘

病历要点

1.肾动脉假性动脉瘤可在肾部分切除术后发生，当患者术后出现疼痛、血尿、贫血等症状的时候应高度怀疑。

2.CTA具有成像速度快、空间分辨率高等优势，通常作为首选检查。某些情况下也可选择MRA及超声进行检查。

3.弹簧圈栓塞术是肾动脉假性动脉瘤的首选治疗方法，具有微创性特点，对残余肾组织的影响较小。

讨论

肾动脉假性动脉瘤（RAP）是一种少见疾病，但它是肾部分切除术后血尿最常见的病因。手术造成包裹在血管周围的血管外膜、肾实质和肾筋膜损伤，从而损伤血管。病变位置越深，手术越容易造成血管损伤。术后肉眼血尿和手术区域疼痛高度提示本病。

动静脉瘘（AVF）更为少见，但可以与RAP并发（也可发生于其他医源性因素如经皮穿刺活检），最常见的发生原因为肾部分切除术中对肾蒂进行结扎，继而形成血肿或RAP侵蚀静脉壁。多数情况下AVF在临床上不易发现或症状与RAP无法区分；少数患者可表现出高血压或高排出量型心力衰竭。这些症状很少自行消失，尤其是伴有集合系统RAP时。

临床高度怀疑RAP时应及时进行影像学检查，目前首选多期相CTA或至少行动脉期CTA。也可进行CT增强扫描、MRA或超声检查。AVF表现为动脉期静脉显影。多普勒检查显示静脉搏动波增强（动脉化）以及舒张期血流量增加使动脉波增宽。一般不做血管造影检查，除非计划干预病变。血管内介入治疗已成为RAP和AVF的主要治疗方式，一般使用弹簧圈栓塞，治疗成功率很高。

编辑

刘芳

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