热门文章曲乐丰覆膜支架颈动脉直接

作者:曲乐丰(医院)吴鉴今(医院)

1.扼要病史：女性患者，38岁。因渐进性打鼾加重2月入我院耳鼻喉科。口咽检查发现右边咽后壁1直径1cm搏动性肿块（图1），触之搏动与心率一致。右颈部触诊可触及直径约4.0cm搏动性肿物，搏动与心率一致，听诊闻及颈动脉收缩期Ⅲ级吹风样杂音。颈部多普勒超声提示：右边颅外段颈内动脉动脉瘤（Extracranialinternalcarotidaneurysm,EICA）构成伴近端ICA扭曲。CTA提示：右侧近颅底水平一巨大“葫芦形”EICA，瘤体上下部份直径分别为1.5、3.7cm，总长7.1cm，内有大量附壁血栓形成；平卧位时下极位于下颌骨下缘下1.0cm，距颈动脉分叉直线距离2.0cm，上极距颅底0.4cm；近端颈内动脉冗杂，可见个连续度弯折扭曲；瘤体远端正常ICA起始部直径0.4cm，左边正常的颅外段ICA总长度9.5cm（图2）。患者既往无颈部创伤或放疗史，无口腔、咽喉及颈部手术史，无严重感染或自身免疫疾病史，无肌纤维发育不良的相干证据。

2.病例特点：本例病变有4个处理难点：（1）瘤体巨大，几近累及全部颅外段颈内动脉；（2）瘤腔内大量附壁血栓形成，易脱落引发卒中；（3）近端瘤颈严重冗杂扭曲；（4）远端瘤颈极短，瘤体上极距颅底仅0.4cm。若采取EICA切除+人工血管间置术，需行下颌半脱位或下颌骨垂直截骨术显现动脉瘤远端，该术式不但创伤大，还易引发颞颌关节紊乱症、咬合不正、不恰当的骨愈合等并发症，更可能在操作过程中引发血栓脱落。若行颈内动脉结扎+颅内外段颈动脉旁路术处理，不但需取患者自体桡动脉或大隐静脉，还需开颅手术，创伤较大，患者难以接受。若行腔内医治置入覆膜支架或裸支架+弹簧圈或多层裸支架，导丝导管难以通过近端扭曲ICA，难以放置远端脑保护装置避免血栓脱落入颅，也无足够的支架近、远端锚定区。

3.医治进程：

术前用药：拜阿司匹林mg,qd，服用2周。复合手术室进行手术。患者仰卧，肩部垫高，头左偏，全身麻醉，经鼻气管插管。取右颈部沿胸锁乳突肌内侧缘斜切口约10cm，顺次打开颈阔肌，游离胸锁乳突肌前缘，打开颈动脉鞘可见：搏动性颈内动脉动脉瘤；顺次解剖CCA、颈外动脉（Externalcarotidartery,ECA）和ICA起始部，可见ICA起始部迂曲、冗杂，局部缠绕套叠（图3）。

单位肝素全身肝素化，5F动脉穿刺鞘右股动脉穿刺，导入ch导丝配合StraightPigtail造影导管进入主动脉弓后，交换JB2造影导管超选至右颈总动脉近分叉处行3D造影，提示巨大、近颅底的EICA合并近端颈内动脉严重扭曲如术前CTA示（图4）。

采取CEA的成熟技术，升高血压，保持收缩压在-mmHg之间后，阻断CCA、ECA，进一步解剖ICA，充分解剖显现近端瘤体并加以保护。近心端悬吊牵引颈内动脉，改正起始部扭曲。直视下8F动脉穿刺鞘穿刺右颈内动脉（图5），透视监视下导入ch导丝配合4FVertebral造影导管在RoadMap引导下当心通过瘤体，屡次尝试后，成功超选至颈内动脉岩谷段。交换Amplaze导丝，固定导丝，退出导管，引入6Polypropylene将其与颈动脉分叉进行端-侧吻合，顺次释放阻断钳，检查吻合口无漏血（图6）。再次造影提示EICA完全修复、无内漏，近端颈内动脉扭曲同时得到改正（图7）。

术后低份子肝素抗凝3d后转为常规口服阿司匹林mg,qd；服用贝前列腺素钠40mg,tid抗内膜增生、预防支架内再狭窄，患者无偏瘫及脑神经受损表现，右颈部搏动性肿块消失，听诊未闻及震颤，伸舌居中，右咽后壁肿块黏膜皱缩，触之搏动消失。术后12月复查CTA提示：右EICA消失，覆膜支架在位通畅（图8）。

4.病例回顾与讨论

EICA是血管外科少见动脉瘤，仅占已报导所有动脉瘤的0.8％-1％，EICA合并近端ICA严重扭曲病例发病率不明，仅见于个案报导。EICA病发与动脉粥样硬化、外伤、感染、放疗、肌纤维发育不良相干。虽然手术指征还没有统一，但考虑到附壁血栓脱落和破裂风险和局部压迫症状，本例患者具有手术医治指征。

我们采取复合手术方式，较传统开放手术创伤小、恢复快；利用成熟的颈动脉内膜切除术（CEA）经验，采取控制性升高血压条件下顺次阻断术侧CCA、ECA、ICA的脑保护原理，保证附壁血栓不会在术中脱落入颅；通过近心端悬吊牵引ICA，改正导入动脉扭曲；利用自膨式覆膜支架本身进行远端锚定。最具创造性的是将支架近端修剪后与颈总动脉直接吻合，既可改正ICA扭曲，又可将覆膜支架牢固近端锚定。检索相干英文文献，目前还没有支架与动脉直接吻合的复合手术方式修复动脉瘤报导。术中应注意柔柔操作，将覆膜支架尽可能推送至ICA远端释放，释放支架时固定好导丝，从开始释放支架到支架-动脉吻合的全过程中，需始终对支架保持一定头向作用力以确保其不会产生近端移位。

虽然此术式中覆膜支架的应用尚属“Off-lable”，但中期随访结果证实安全、有效。覆膜支架与动脉直接吻合的复合手术方式，为修复为巨大、近颅底EICA合并近端ICA扭曲的复杂病例提供了一个新的复合手术解决方案。