从沙龙看脑中风的复发

?以色列总理沙龙于年12月18日晚8时医院接受治疗，两天后出院。

?年1月4日晚，沙龙医院。

?年5月28日，沙龙转到一所疗养院进行长期看护。

?年2月26日，已在病床上躺了两年之久的沙龙在“浑浑噩噩”中度过了自己的80岁生日

脑出血

指非外伤性脑实质内出血，占全部脑卒中的20%～30%。虽然脑出血的发病率低于脑梗死，但其致死率却高于后者，急性期病死率为30%～40%。

常见病因

（1）高血压合并细小动脉硬化为最常见病因，占60%

（2）动脉瘤或动静脉畸形破裂约占30%，如先天性脑血管畸形等。

（3）血液病如白血病、再障、ITP、血友病、红细胞增多症、镰状细胞病等。

（4）其他脑淀粉样血管病变，抗凝或溶栓治疗等。

临床表现

（1）发病情况好发于50岁以上患者，男性稍多于女性，寒冷季节发病率较高，多有高血压病史。多在情绪激动或活动中突然发病。发病后病情常于数分钟至数小时内达到高峰。前驱症状一般不明显。

（2）颅内压增高的表现发病后多有血压明显升高，由于颅内压升高，常有头痛、呕吐和不同程度的意识障碍，如嗜睡或昏迷等。约10%有抽搐发作。

（3）基底核区出血为脑出血最常见的额类型，约占70%。包括壳核出血、丘脑出血、尾状核头出血。

壳核出血

丘脑出血

分型

内囊外侧型

内囊内侧型

发生率

占脑出血的50%～60%

占脑出血的10%～15%

破裂血管

豆纹动脉（尤其外侧支）

丘脑膝状体动脉、丘脑穿通动脉

三偏症状

病灶对侧偏瘫、偏身感觉缺失、偏盲

病灶对侧偏瘫、偏身感觉缺失、偏盲

眼部症状

双眼球向病灶对侧同向凝视不能

双眼汇聚凝视鼻尖，上视障碍

优势半球

优势半球受累可有失语

优势侧有丘脑性失语，精神障碍

意识障碍

相对较轻

相对较重

尾状核头出血少见，多由高血压动脉硬化、血管畸形破裂所致，一般出血量不大。常有头痛、呕吐、颈强直等症状，神经系统缺损症状并不多见。临床表现类似蛛网膜下腔出血

（4）脑桥出血、小脑出血和脑室出血

脑桥出血

小脑出血

脑室出血

发生率

约占脑出血的10%

约占脑出血的10%

约占脑出血的3%～5%

破裂血管

基底动脉脑桥支

小脑上动脉分支

脉络丛血管、室管膜下动脉

临床表现

小量出血无意识障碍，表现为交叉性瘫痪、共济失调性偏瘫，两眼向病灶侧凝视麻痹。大量出血时立即昏迷、呕吐、呼衰、四肢瘫痪、去大脑强直

小量出血表现为患侧共济失调、眼震、小脑语言、多无瘫痪。大量出血时表现为迅速昏迷、脑干受压、双侧瞳孔针尖样、呼吸不规则，死亡

头痛、呕吐、意识障碍、脑膜刺激征、针尖样瞳孔、四肢迟缓性瘫痪、去脑强直发作、高热、呼吸不规则，易误诊为蛛网膜下腔出血

诊断

（1）病史中老年患者在活动中或情绪激动时突然发病

（2）临床表现迅速出现局灶性神经功能缺损症状+颅内压增高症状（头痛、呕吐）

（3）头颅CT检查为首选检查方法，病灶多呈圆形或卵圆形均匀高密度区，边界清楚。

（4）头颅MRI检查对急性脑出血的诊断价值不如CT

脑出血MRI的影像学变化规律为：超急性期血中为长T1长T2；急性期等T1短T2；亚急性期短T1长T2；慢性期长T1长T2。

急性期治疗及手术适应症

（1）一般治疗卧床休息2～4周，保持安静，避免情绪激动和血压升高

（2）降低颅内压脑出血后脑水肿在48h内达到高峰，持续3～5天逐渐消退。控制脑水肿、降低颅内压是脑出血急性期治疗的重要环节。可选用甘露醇、呋塞米等。不建议使用糖皮质激素减轻脑水肿。

（3）调整血压血压≥/mmHg，应行降压治疗。当血压/mmHg时，可暂不使用降压药。

（4）止血治疗止血药物如6-氨基乙酸、氨甲苯酸、巴曲酶等对高血压动脉硬化出血无效

（5）并发症治疗脑出血可合并多种并发症，如感染、应激性溃疡、痫性发作等，应做相应处理。

（6）高血压颅内血肿的手术适应症

①基底核区中等量以上出血（壳核出血≥30mL，丘脑出血≥15mL）；

②小脑出血≥10mL或直径≥3cm，或合并明显脑积水；

③重症脑室出血（脑室铸型）；

④合并脑血管畸形、动脉瘤等血管病变。

蛛网膜下腔出血

颅内血管破裂，血液流入蛛网膜下腔，称为SAH。分为外伤性和自发性两种情况，自发性又分为原发性和继发性两种类型

原发性蛛网膜下腔出血为脑底部或脑表面的病变血管（如先天性动脉瘤、脑血管畸形、高血压脑动脉硬化所致的微动脉瘤）破裂，血液流入蛛网膜下腔，约占畸形脑卒中的10%。

继发性蛛网膜下腔出血为脑内血中穿破脑组织，血液流入蛛网膜下腔。

病因

（1）颅内动脉瘤为最常见病因，约占50%～80%。包括先天性粟粒样动脉瘤（占75%）、高血压及动脉粥样硬化所致的梭形动脉瘤，感染所致的真菌性动脉瘤等。

（2）血管畸形约占SAH病因的10%，其中动静脉畸形约占血管畸形的80%，多见于青年人。

（3）少见病因烟雾病、颅内肿瘤、垂体卒中、血液系统疾病、抗凝治疗等。

（4）不明原因约占10%。

临床表现

（1）好发人群以中青年发病多见，起病突然，常在数秒至数分钟内发生。

（2）发病诱因发病前多数病人有剧烈活动诱因，如情绪激动、用力排便、咳嗽、过度疲劳等。

（3）三主征10%～20%患者可有剧烈头痛、恶心呕吐、视乳头水肿颅压增高的三主征。

（4）脑膜刺激征颈项强直、Kernig征、布氏征阳性。脑膜刺激征可在发病后数小时内发生。

（5）视力视野障碍SAH科研视神经鞘延伸，眼底检查可见玻璃体膜下片块状出血，发病1h内即可出现，引起视力障碍。这是蛛网膜下腔出血的有力证据。当视交叉、视束或视辐射受累时，可产生双侧偏盲或同向偏盲。

（6）精神症状约25%的患者可出现精神症状，如欣快、谵妄、幻觉等。

（7）偏瘫占20%，是由于病变或出血累及运动区皮质和其传导束所致。

（8）脑神经损害以一侧动眼神经麻痹常见，提示同侧颈内动脉、后交通动脉瘤或大脑后动脉瘤。

诊断

（1）临床表现突发剧烈头痛、呕吐、脑膜刺激征，伴或不伴意识障碍，检查无局灶性神经系统症状。

（2）头颅CT为首选检查，准确率90%以上，表现为脑池和蛛网膜下腔的高密度征象。

（3）头颅MRI发病后1周内用MRI很难查出，因此MRI主要用于发病1～2周后，CT不能确诊者。

（4）脑血管造影CTA或DSA，明确动脉瘤大小、部位及血管畸形等。

（5）腰椎穿刺对CT已确诊的患者不需要作此项检查，因为可能诱发脑疝。

鉴别诊断

（1）SAH与高血压性脑出血的鉴别

SAH

高血压性脑出血

发病年龄

粟粒样动脉瘤40～60岁多见

动静脉畸形青少年多见，常在10～40岁发病

50～60岁多见

常见病因

粟粒样动脉瘤、动静脉畸形

高血压、脑动脉粥样硬化

起病速度

急骤，数分钟症状达高峰

数十分钟至数小时症状达高峰

血压

正常或增高

通常显著增高

头痛

极常见，剧烈

常见，较剧烈

昏迷

常为一过性昏迷

重症患者持续性昏迷

局灶体征

颈强、脑膜刺激征（+）

偏瘫、偏身感觉障碍、失语等

眼底

可见玻璃体下片状出血

眼底动脉硬化，可见视网膜出血

头颅CT

脑池、脑室及蛛网膜下腔高密度

脑实质内高密度

脑脊液

均匀一致，血性

洗肉水样

（2）SAH的病因鉴别

动脉瘤

动静脉畸形

动脉硬化

烟雾病

脑瘤卒中

发病年龄

40～60岁

35岁以下

50岁以上

青少年多见

30～60岁

出血前症状

无症状，少数动眼神经麻痹

常见癫痫发作

高血压史

肢体麻木

颅内压增高症状体征

血压

正常或升高

正常

增高

正常

正常

复发出血

常见且有规律

年出血率2%

可见

可见

少见

意识障碍

多较严重

较重

较重

有轻有重

较重

脑神经麻痹

II～VI麻痹

无

少见

少见

颅底肿瘤可见

偏瘫

少见

较常见

多见

常见

常见

眼症状

可见玻璃体出血

可有同向偏瘫

眼底动脉硬化

少见

可有视乳头水肿

CT检查

蛛网膜下隙高密度影

增强可见颅内动静脉畸形影

脑萎缩或梗死灶

脑室出血铸型或梗死灶

增强后可见脑瘤影

脑血管造影

动脉瘤和血管痉挛

动静脉畸形

脑动脉粗细不均

颅底血管异常网

有时可见肿瘤染色

治疗

（1）一般治疗①维持生命体征稳定②使用脱水剂降低颅内高压（甘露醇、呋塞米等）；③避免用力和情绪波动，保持大便通畅；④其他对症治疗

（2）预防再出血①绝对卧床休息4～6周②调控血压：防止血压过高导致再出血，一般应将收缩压控制在mmHg以下③抗纤溶治疗：本病不同于脑内出血，出血部位没有脑组织的压迫止血作用，可适当应用止血药物，如氨甲苯酸、酚磺乙胺等④破裂动脉瘤的外科治疗和血管内治疗

（3）脑血管痉挛的防治尼莫地平

（4）脑积水的处理急性期合并症状性脑积水者，应行脑脊液分流手术

（5）癫痫的防治预防性应用抗惊厥药。

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