前言

颈动脉支架植入(CarotidStenting，CAS)已经成为治疗颈动脉粥样硬化性狭窄的主要手段（北美AHA缺血性脑卒中治疗指南）。但是，作为一种较新的技术方式，CAS尚存在诸多问题，特别是由于手术人员操作方法及手术设备器械还不完善，存在发生多种操作相关并发症的可能。目前多数研究者讨论的并发症多限于诸如过度灌注综合征、颈动脉窦反应、支架内再狭窄、血栓脱落等，而很少讨论在实际遇到的操作相关并发症的预防及处理。本文通过对一例保护伞导丝折断致保护伞滞留颈总动脉的成功处置，探讨分析CAS术中保护伞回收困难及保护伞滞留动脉内这一少见并发症的预防及处理方式，同时探讨颈动脉暴露穿刺或切开植入支架的可行性。

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病例资料

病史：患者男性，?67岁，1月前无明显诱因下出现头晕，症状反复，于外院行全脑DSA示：左侧颈总动脉开口90%狭窄，颈外动脉未见显影。遂行左颈总动脉支架植入术，术中支架释放位置不理想，尝试放置第二枚支架未能成功，回收保护伞时发生导丝断裂，保护伞位于左颈总动脉支架远端，尝试用抓捕器取出未能成功，遂转至我院。既往肺癌病史。

入住我院时体征：神志清，精神软。双侧瞳孔等大等圆，直径3mm，对光反射灵敏，四肢肌力V级，肌张力无亢减，左侧肢体麻木，痛温觉存在，右侧肢体正常，双侧巴氏征阴性。

入院后诊治经过（手术过程）：患者在全麻下行左侧颈总动脉异物（保护伞）取出术+左侧颈总动脉起始部狭窄支架植入术，X线定位（保护伞）位置后，左侧颈部胸锁乳突肌前缘直切口，显露颈动脉分叉部下方约4cm、上方颈内颈外动脉各约2cm。阻断左侧颈内动脉，颈外动脉及颈总动脉后，行左侧颈总动脉上方直切口约2cm，顺利将异物取出，缝合颈总动脉壁，阻断时间约10分钟。左侧颈外动脉穿刺，将XACT支架系统送至左侧颈总动脉狭窄段，位置满意后释放支架，狭窄段支架覆盖良好，造影示左侧颈动脉系统（包括颅内部分）显影良好。

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影像资料

第一次术中全脑DSA检查（外院）：

图1.A术中造影提示左侧颈总动脉开口处狭窄（白色箭头）；B颈总动脉开口狭窄处支架向远端滑移（白色箭头）；C保护伞与支架形成折角（白色箭头），回收导管无法通过支架远端（黑色箭头），保护伞回收困难；D保护伞导丝折断，保护伞滞留（白色箭头），颈总动脉开口处支架向远端滑移，造影提示颈总动脉开口处仍狭窄。

第二次术中影像（我院）：

图2.A造影提示左侧颈总动脉开口处支架向远端滑移（黑色箭头），开口处狭窄（红色箭头），远端滞留保护伞（白色箭头）；B、C常规手术方式暴露左侧颈总动脉分叉部，并取出滞留保护伞；D通过颈外动脉穿刺后逆行至颈总动脉开口处放置支架，并取得满意效果，造影提示血管再通。

讨论Discussion

颈动脉支架植入(CAS)治疗可使用多种血栓保护装置以防止血栓脱落，如近端球囊封闭、远端球囊及远端滤网等，其中远端过滤伞保护装置由于可反复造影判断血管状态，同时不影响颅内颈内动脉供血，具有特定的优势而获得最广泛的应用。但是也有学者指出，远端过滤伞保护装置可能会带来一些风险，如保护伞回收困难等。保护伞回收困难可能由以下原因导致：1.在回收的过程中，保护伞没有完全收入回收导管中，结果挂在支架的内壁。2.保护伞内回收的斑块或血栓太多,使其无法顺利收入回收导管中被拉出。3.病变血管迂曲或斑块坚硬，支架释放后，支架内壁金属丝向内翘起,导致回收困难。而对于保护伞回收困难的解决根据不同情况可以采用不同方法，首先一定要按照规范操作，尽量将保护伞收入至回收鞘内再行拉出。若斑块钙化明显或病变血管迂曲，尽量使用自膨式支架，以避免像激光雕刻支架的金属丝向管腔内翘起挂住保护伞。反复调整导引导管的方向，改变保护伞导丝在支架内位置，使其尽量不要贴住支架内壁，也有助于回收。如若仍不能成功回收，还可将导引导管导入支架内保护伞卡住的位置，将卡住的保护伞轻轻顶出支架上端，然后回收入导引导管中，再安全撤出。若卡住的保护伞在支架内已经完全打开，可以小心地使用超滑泥鳅导丝或球囊进入支架内，顶住保护伞，将其轻轻推出支架外后再行回收。若保护伞内脱落斑块或血栓较多，无法完全回收进入鞘内，可以选择管径稍大的造影管回收。值得注意的是，在碰到保护伞不能顺利回收时，千万不能暴力拉出，这样可能会拉断保护伞或保护伞导丝，致使保护伞头端或整个保护伞滞留在支架内，最终导致严重的并发症。

颈总动脉开口处放置支架是颈动脉支架植入治疗中经常碰到的难点，在本病例中，支架放置后向远端滑移，导致保护伞导丝与支架远端形成折角，回收导管难以通过支架远端是保护伞回收困难的主要原因。为了规避这个难点，同时借助直视下去除保护伞的机会，我们选择了以杂交手术的方式在颈总动脉开口狭窄位置放置支架，取得满意结果。

杂交手术或称复合手术，系指术中按照常规手术方式显露颈动脉分叉部，在行颈动脉内膜切除的同时，于X线辅助下根据合并病变的位置，在手术部位近、远端狭窄或闭塞节段同期行球囊扩张或支架植入术，以达Ⅰ期血管重建的目的。早在年，Macierewicz等开始提出将颈动脉内膜剥脱(CEA)联合颈动脉近端支架植入用于治疗从头臂干至颈动脉分叉部的多节段动脉狭窄性病变。年，Allie等也提出将杂交手术用于同期治疗颈总动脉近端和颈动脉分叉部复合病变，并认为杂交手术在治疗中可避免在无保护装置下导管通过颈总动脉近端重度狭窄部位时发生栓子脱落。年，医院凌锋教授等提出，杂交手术适用于颈动脉闭塞和颈动脉串联性病变，研究纳入8例颈动脉闭塞和4例颈动脉串联性病变患者，只有1例动脉闭塞患者未实现血管再通。年，Starodubtsev等也报道了将杂交手术用于治疗颈动脉分叉部联合头臂干的复合型狭窄病变的病例，取得满意疗效。而在本次病例中，我们借用杂交手术的手术方式取出脱落的保护伞，并采用逆向输送支架的方式放置支架，取得了满意的临床疗效。

主刀医生简介

潘剑威，男，博士，主任医师，现任浙江大医院脑卒中中心副主任、神经介入中心副主任。毕业于浙江大学医学院，从事神经外科和神经介入工作十余年，在浙江省内率先开展神经介入手术，治疗技术处于领先水平。-医院接受神经介入培训，-年于美国加州大学洛杉矶分校（UCLA）访学并完成显微神经外科博士后培训。主持国家自然科学基金1项、国际合作科研项目1项，获浙江大学医学院科研重大贡献奖（论文奖）。在《JournalofNeurosurgery》、《JournalofNeuroinflammation》《AmericanJournalofNeuroradiology》、《中华神经外科杂志》等国内外杂志发表学术论文二十余篇。

参考文献：

1.MasJL,ChatellierG,BeyssenB,etal.Endarterectomyversusstentinginpatientswithsymptomaticseverecarotidstenosis.NEnglJMed,,(16):-.

2.KwonBJ,HanMH,KangHS,etal.Protectionfilter-relatedeventsinextracranialcarotidarterystenting:asingle-centerexperience.JEndovascTher,,13(6):-.

3.缪中荣,李玉芳,武一平等。颈动脉支架成形术中少见并发症的预防和处理技巧。中国脑血管病杂志，,16(1):9-14.

4.MacierewiczJ,ArmonMP,ClevelandTJ,etal.Carotidendarterectomy







































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