8.内膜剥离-葡萄牙误判

在年，有个葡萄牙人JeanCidDosSantos（-）在股动脉上取下一个新鲜的血栓。他发现手术失误，他连内膜和部分中层动脉壁也切下来了。

Santos当时吓破了胆，他悄悄的紧密随访了病人几个月，发现病人毫无问题。于是Santos松了一口气，反而提出切除病变内膜对动脉功能无影响的新理念。

Santos的错误，因为他没有掩盖，反而公开发表，间接的导致了颈动脉卒中治疗的一场革命。

无心之举，改变世界，“若教解语应倾国，任是无情亦动人”。

除了Santo误切了血管的内膜和中层，另一个葡萄牙人AntonioEgasMoniz发明了脑血管造影但没有首先发现颈动脉阻塞。瑞典人Olof首先用Moniz的方法造影发现颈动脉阻塞。更有意思的是Moniz发明脑血管造影没有获得诺贝尔奖，他错误的精神脑手术却获得了诺贝尔奖，随后手术被终止。

真的是颈动脉手术和介入治疗有阿根庭情结，动脉内膜剥脱和造影是葡萄牙误判。好在我泱泱中华帝国终于有了赵婉和。

在年，EdwinJackWylie（-）把血管内膜剥退术引入美国来治疗主动脉壁病变。使用颈动脉内膜剥脱术治疗缺血性卒中在年时期其实是个绝望的措施，因为当时实在没有別的办法。比较各种手术，颈动脉内膜剥脱术后来脱颖而出。但是颈动脉内膜剥脱术并不是一步到位的，怎么做手术来治疗卒中病人却经历了多年的摸索节段。犹如白居易的《琵琶行》：“移船相近邀相见，添酒回灯重开宴。千呼万唤始出来，犹抱琵琶半遮面”。如上所述，在Santos发明股动脉内膜剥脱术15年后，美国纽约的KennethStrully等人在年1月28日做了第一例颈内动脉完全阻塞内膜剥离术，虽然剥离了血块和内膜，但未能重建血流，后来即使切除病变段，也不能复流而失败。

成功地手术方式都是一样的，失败者却各有各自的方式。又一例"失败"的颈动脉内膜剥脱术的报道来自美国休斯敦的DentonCooley，他在年3月8日在Methodist医院收治了一个71岁的男性病人。病人主诉左耳噪音4个月，无其他神经症状或体征，造影显示颈动脉分叉处90%左右的狭窄。Cooley在手术时把病人头浸在冰水里，自己做了个尼龙导管，两头连接针头，各插入病变部位的上下，形成搭桥分流。纵向切开颈动脉，完成内膜剥离手术。术后病人头里噪音消失，但是出现新的失语和右侧偏瘫。一个月后病情开始改善。六个月后病人神经体症缓解。但是至少病人的颈动脉术后再通了，也是第一例“成功”的手术。

Cooley的教训是不要在无症状的病人身上轻意手术，否则术中栓子脱落造成卒中，病情反而更严重。CooleyDA，Al-NaamanYD，CartonCA把这个“第一例”成功再通报道在年发表在神外杂志-JournalofNeurosurgery-上，题目是“颈总动脉粥样硬化阻塞的手术治疗-SurgicalTreatmentofArterioscleroticOcclusionofCommonCarotidArtery”。第13卷，-6页。美国的MichaelDeBakey（-）在年报道了一个颈动脉内膜完全阻塞剥离术的病人，但是指出手术是在年8月7日做的,坚持领取了第一个颈动脉内膜剥离术的荣誉。Cooley与DeBakey大战了几十年，直到年DeBakey获得美国国会大奖-CongressionalGoldMedal之后才相逢一笑泯恩仇。

再回顾一下颈动脉与卒中的历史，可见人们对颈动脉阻塞造成神经的影响已经知道多年了。首先，颈动脉一词源于古希腊语karoun，或karo，意思是昏睡或昏迷，或深度睡眠。古希腊的RufusofEphesus在公元一百年时解释颈动脉为睡觉动脉，因为压迫颈动脉使人昏迷。古希腊的希波克拉底-Hippocrates-在公元前年就描述了颈动脉与意识的联系，并且知道颈动脉损伤造成对侧偏瘫。但是那时不知道颈动脉与卒中的关系。到年法国的AmbroisePare（-），第一个外科医生，称颈动脉为睡眠动脉，并且结扎了颈总动脉来停止外伤性出血。结果病人出现偏瘫和失语。

第一个明确描述了脑血管的是瑞士的JohannJakobWepfer（-），在年他的巨著“卒中-TreatisedeApoplexiae”一书中描述了两侧颈动脉向大脑供血，并且提示颈动脉病理变化可能导致脑缺血。在年英国的ThomasWillis在年在他的“脑的解剖-CerebriAnatome"一书中也描述了各种入颅血管。英国外科医生AstleyCooper（-）大概是最早发现颈动脉结扎可能引起卒中的人。他为了治疗动脉瘤在年结扎了颈总动脉。病人随后出现卒中表现。在年英国的WilliamGull（-）注意到周围血管疾病与卒中关系。

年德国的RudolfVirchow（-）报道了一例颈动脉血栓形成造成同侧眼晴失明。首次在理论上建议恢复颈动脉入脑血流的是德国的T.Gluck，出现在年发表“循环系统的现代手术-DiemoderneChirurgiedesCirculationsApparates”一书中。Gluck还是第一个在动物实验中用静脉取代了颈总动脉。虽然德国的FranzPenzoldt（-）早在年就初步但准确的描述了颈内动脉血栓形成的临床表现。真正的颈动脉阻塞造成暂短的偏瘫，失语和意识丧失的证据是由捷克布拉格的HansChiari（-）在年提供的。美国的JamesRamsayHunt（-）在年进一步完善了临床描述并强调颈动脉血拴是缺血性卒中-那时称脑软化-BrainSoftening-的常见原因。Chiari和Hunt都提出对所有血管性卒中病人要检查颈动脉的博动。葡萄牙的AntonioEgasMoniz（-）在年发明了脑动脉造影并在巴黎的神经学会-SocietedeNeurologie-做了五例造影的汇报。

但是等了九年之后，瑞典的OlofSjoqvist（-）在年才在造影上显示了第一例颈动脉瘤血栓形成造成的颈动脉阻塞。Moniz自己在年报道了四例颈内动脉阻塞的病人。随后人们认识到不仅完会阻塞，颈动脉严重狭窄也会诱发卒中。到了年后，动脉硬化引起血管阻塞开始被接受。在年ClarkMillikan团队描述了间发性颈动脉供血不足-IntermittentInsufficiencyoftheCarotidArterialSystem，有点近似JamesRamseyHunt在年就提出的"脑阵发性缺血-CerebralIntermittentClaudication”的翻版。美国的Danny-Brown在年使用倾斜桌改变病人体位可以诱发颈动脉粥样硬化病人的缺血发作。在年CharlesMillerFisher修改了Chiari的理论，提出颈动脉交叉处的溃疡斑块与脑栓塞有关。Fisher再次强调了Chiari的假设，认为颈动脉粥样硬化是对侧暂短或永久性运动障碍的原因，他甚至提出血管手术可以搭桥绕过阻塞段。

新手术需要一个成熟过程。一点也不奇怪，一开始的颈动脉内膜剥离术临床试验都失败了。对狭窄在50-69%的病人，手术不比药物治疗更好。随着手术技术的发展，评比水平的提高，年的“北美症状性颈动脉内膜剥脱术试验-NorthAmericanSymptomaticCarotidEnderterectomy"和年的“欧洲颈动脉手术试验-EuropeanCarotidSurgeryTrial”都提示狭窄在70-99%的病人，手术效果好于药物治疗，减少卒中的发病率。

现在在美国每年有18万例病人做颈动脉内膜剥脱术（CEA），70%是无症状的狭窄。两大临床试验，NASCET对有症状病人，ACAS针对无症状病人，都证明颈动脉内膜剥脱术减少卒中发病与死亡。

手术是由医生来做的，医生的手术方式和技巧可能对手术的成功有极大的关系。但是是手术就有副作用，血肿，感染，和神经麻痹等，而支架则可以避免全身麻醉和这些併发症。

近年来颈动脉支架手术开始与颈动脉内膜剥脱术并驾齐驱，卒中治疗又多了一条新路，与内膜剥离术一样，支架手术也是在骂声中发展起来的。

颈动物支架-CarotidArteryStenting（CAS）是在颈动脉腔内放入支架来治疗动脉狭窄，预防卒中。大型的CREST临床试验提示CAS和CEA在效果上不分伯仲，各有千秋。

SAPPHIRE是第一个随机和多中心颈动脉支架在高风险病人的临床试验，对比颈动脉内膜剥脱术。个病人随访了三年，比较死亡率，心衰，和卒中。30天时支架组各项指标都好于剥脱术组，一年时也是如此。其他临床试验结果相似。临床效果极佳的SAPPHIRE试验导致美国的FDA专家组投票，支持对高风险和无或有症状颈动脉狭窄病人使用颈动脉支架。投票结局是6比5，其中5票反对，都是外科医生。

血管外科学会坚决反对使用支架。颈动脉支架从诞生起到临床使用，从头到尾是一场空前的战争。

美国的FDA在年4月批准了临床上使用颈动脉支架。令人没有想到的是一年后临床支架居然没有真正造出来，至少不能在临床上正常的使用。而在FDA批准支架后，美国的国家医疗保险体系CMS在年宣布只有狭窄70%以上高风险病人才能使用支架，无症状的只能使用更贵的颈动脉内膜剥脱术。

CMS公开阻桡支架的应用。大概是病人选择创伤小又效果相当的支架治疗维持了支架的存在，是病人与介入医生一起推动了支架的发展。CSA在一派反对声中成长起来，一开始的欧洲试验主要是CAS手术者经验不足，所以效果不佳。后来的SAPPHIRE和CREST试验使用有经验的介入人员，一举扭转乾坤。

历史上反复证明很多时候是个人技术和新设备决定理念的成败。

既得利益者往往以各种借口阻挠历史的发展。任何新理论和新技术都有一个完善的过程，有时要经历多次失败，需要反复改进，不能一听前人没做过就不敢做，甚至不敢想。

颈动脉手术和颈动脉支架的发展，都经历了千难万阻，在骂声中成了治疗卒中的利器。

最后用宋代辛弃疾的《菩萨蛮·书江西造口壁》结尾：

郁孤台下清江水，中间多少行人泪？

西北望长安，可怜无数山。

青山遮不住，毕竟东流去。

江晚正愁余，山深闻鹧鸪。

中国卒中医生们，胆子大一点，思想新一点，包容多一点，否定少一点，争取在手术和介入后，再走出一条新的治疗道路。

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长按







































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