当前位置： 颈内动脉瘤破裂专科治疗医院 >> 颈内动脉瘤破裂预防 >> 病历汇报应用杂交手术室治疗巨大动脉瘤
医院神经外科应用复合手术室治疗一例颅内巨大动脉瘤，充分体现出来了复合手术室在治疗颅内复杂动脉瘤以及脑血管疾病的优势。具体情况汇报如下：
患者刘某某，女性，59岁。以“左侧肢体无力进行加重4月余。”为主诉入院。患者约4个月前无明显诱因出现左侧肢体无力4个月，进行加重，近3天来，出现左眼视物模糊，来我院就诊，门诊行颅脑CT、MRI等检查显示：1、右侧额颞叶占位，考虑大脑中动脉巨大动脉瘤并血栓形成可能性大，占位大小约53x55mm。门诊以“颅内占位”收住我科，病人发病来，神志清，精神可，纳稍差，夜眠可，大小便正常，体重稍有减轻。
查体：水平眼震（双眼左视时出现水平眼震），左侧鼻唇沟变浅，口角稍右偏，伸舌居中。左侧上肢肌力lll+，左侧下肢肌力lV级左下肢巴氏征阳性。
入院诊断：1、颅内占位（右侧大脑中动脉巨型动脉瘤并瘤体内血栓形
成）2、冠心病（缺血性心肌病）。
术前CT：右侧额颞叶巨大占位
术前MRI：右侧额颞叶巨大动脉瘤
术前CTA:巨大动脉瘤术前CTA:巨大动脉瘤给予充分的术前讨论后，预在复合手术室行杂交手术治疗，拟定手术方案：
1、先行脑血管造影术：了解动脉瘤位置、大小、开口方向、穿支血管情况，局部脑组织供血情况，以及同侧颞浅动脉情况，开颅术中临时阻断右侧大脑中动脉M1段，后行颅内动脉瘤切除术。
2、行开颅动脉瘤切除术：考虑动脉瘤巨大、张力较大，占位效应明显，术中难以暴露颈内动脉和大脑中动脉控制血流，术中可以应用复合手术室，通过介入用球囊临时阻断血供行动脉瘤切除，（因患者经济问题，未选择Pipeline密网支架）。
3、搭桥问题：动脉瘤切除后需让脑组织恢复血流，术中可以行颞浅动脉搭桥。促进脑组织供血。并可再次造影了解搭桥血管以及局部脑血管通畅情况。4、术后注意事项：防止搭桥血管闭塞以及高灌注情况发生，严格术中、术后血压、液体管理。
术前DSA:可见超巨大动脉瘤位于大脑中动脉M2段。
术中场景：
保护造影区域不被污染全脑血管造影后准备开颅接近无血状态下翻开皮肌瓣暴露巨大动脉瘤分离、修剪颞浅动脉备用术中发现可以暴露颈内和M1，遂行M1动脉瘤夹临时阻断、未用球囊先清除动脉瘤内大量血栓、机化等内容物继续清除动脉瘤内容物清除部分内容物后瘤内情况瘤内减压后显露载瘤动脉完全切除游离的动脉瘤壁
取出大量瘤内机化组织
依据血管造影显示局部供血稍差，遂暴露大脑中动动脉分支M4端侧吻合搭桥后的颞浅动脉搭桥后DSA:血管造影显示右侧大脑中动脉巨型动脉瘤夹闭完全，大脑中动脉远端显影良好。血管造影显示大脑中动脉与右侧颞浅动脉吻合口通畅，脑组织供血良好。搭桥示意图：（图片来自网络）
术后复查CT:完整切除动脉瘤术后3天：左侧肢体肌力恢复正常病人恢复良好，住院2周，顺利出院。
运用杂交手术治疗颅内巨型动脉瘤有较大的价值，患者术前行CTA明确有动脉瘤后，在杂交手术室先行DSA造影，进一步明确动脉瘤的位置，大小，类型，然后立刻行开颅颅内动脉瘤夹闭，或同期行颅内血管重建术。完成夹闭后，完成颅内血管重建后，再次行DSA造影检查，评估动脉瘤夹闭情况，搭桥血管通畅情况，决定是否需要调整动脉瘤夹，颅内动脉瘤夹闭术联合DSA造影能及时有效，安全的指导动脉瘤的夹闭，避免误夹及夹闭不全的情况发生，尤其瘤颈不易暴露或者暴露不充分的情况下尤为有用。
临床常见3、4mm动脉瘤，破裂动脉瘤常引起蛛网膜出血，病人常经历“一生中最严重的头痛”。颅内巨大型动脉瘤系指直径≥25mm的动脉瘤，虽然巨大型颅内动脉瘤可因蛛网膜下腔出血而发病，但大多数患者则以动脉瘤占位效应所产生的压迫症状或体征就诊，长期以来，一直认为巨大型动脉瘤容易在瘤腔内形成血栓，由于其瘤壁增厚，其出血倾向反而下降。但是一项关于动脉瘤多中心临床研究表明：颅内巨型动脉瘤每年破裂的危险性更高，约为6%。对大多数动脉瘤而言，血管内治疗或手术夹闭均可获得满意效果，但对于瘤体巨大，宽颈、无蒂且载瘤动脉远端侧支循环不良的动脉瘤患者若单纯采取上述方式往往达不到治疗效果。此时，脑动脉瘤开颅夹闭联合搭桥术即成为首选治疗方法。本次手术能够成功实施，感谢周教授的支持与指导，医院杂交手术室内各种完善的设备、仪器为本次手术提供了强有力的保障。本次手术未选择Pipeline密网支架+弹簧圈介入栓塞术，与病人经济状况有关（应用Pipeline和弹簧圈等材料费用约需30余万元，此次杂交手术大大减少病人花费）。同时应用Pipeline后动脉瘤缩小时间较长，但此病人动脉瘤巨大，占位效应明显，近期症状明显加重，需快速解除对脑组织的压迫，病人症状的快速恢复，证明了充分的术前准备、术前讨论、手术方案的设计以及术中灵活的应变非常重要。
脑动脉瘤开颅夹闭术联合颅内血管重建术（脑血管搭桥术）对术中、术后血压的控制、液体的管理尤为重要。本次患者顺利度过围手术期，离不开神经外科、麻醉科、手术室、重症监护室等医护人员的辛勤付出，看到病人幸福的笑容，大家的付出都是值得的。
