专栏主编

穆士卿

医学博士，主任医师,副教授。首都医科大学硕士研究生导师。

北京医学会神经介入学组委员，医院学会脑血管病学专业委员会委员。目前主要从事神经系统血管性疾病的临床诊断及介入治疗，每年进行诊治颅内动脉瘤、脑血管畸形、颈动脉海绵窦瘘、硬脑膜动静脉瘘、脊髓血管畸形、颅内及颅外血管狭窄等神经系统血管病余例。并通过血流动力学对颅内动脉瘤的发生、发展及愈合的机制进行了深入研究，现已在国内外杂志上发表文章四十余，其中二十余篇被SCI收录。医院神经介入中心治疗组组长。主持国家自然科学基金及局级科研课题各一项，参与国家自然科学基金、北京市自然科学基金及国家重点研发计划共五项。

第27期

作者：黄文甫*罗刚霍晓川穆士卿

单位：首都医科医院

（*医院）

病情简介

患者，男，46岁主诉：发现颅内动脉瘤3月。现病史：3月前体检行头颅CT示延髓右前方稍高密度影，无头痛，头晕及肢体运动障碍，到我院就诊，行头颅CTA示右侧椎动脉动脉瘤。以“颅内动脉瘤”收住院。既往史：高血压病史5年。个人史：吸烟20年，20支/日。体格检查BP：/77mmHg心肺腹未见明显异常，双侧桡动脉搏动正常，双侧足背动脉搏动正常。神经系统：神志清楚，言语流利，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏，双眼球各向运动充分，无眼震，伸舌居中。四肢肌力、肌张力正常，腱反射++，病理征未引出。辅助检查甘油三酯4.99mmol/L，胆固醇7.48mmol/L，HCY24.39μmol/L。血常规正常，凝血四项正常。心电图及胸CT检查未见明显异常。术前影像学检查

医院DSA（右侧椎动脉造影工作位及正侧位图1）

图1

医院DSA（左侧椎动脉造影图2）

图2

术前诊断右侧椎动脉V4夹层动脉瘤高血压病高脂血症高同型半胱氨酸血症手术指征颅内夹层动脉瘤，动脉瘤形态不规则；易发生缺血事件及出血风险。手术方案支架辅助动脉瘤栓塞术手术器材6F鞘cm泥鳅导丝6FGuiding导引导管Synchro-cmProwlerSelectPlus微导管Eeterprise2支架Echelon-10微导管微弹簧圈术前讨论患者右侧椎动脉V4夹层动脉瘤，PICA自瘤体发出，为非优势侧，动脉瘤形态不规则，缺血及出血风险均高。计划行支架辅助动脉瘤栓塞术。拟把支架放在PICA及动脉瘤近心端的V4段，以保护PICA；同时闭塞夹层动脉瘤及远端载瘤动脉。相关风险：夹层动脉瘤破裂出血，PICA闭塞等。手术过程简述

1、患者全麻下右侧股动脉入路，经6F动脉鞘送入6FGuiding，泥鳅导丝引导下放置Guiding于右侧椎动脉V2段远端，接高压肝素盐水备用。Synchro-14微导丝携支架专用微导管(ProwlerSelectPlus)到达右侧PICA尾袢以远（图3）。

图3

2、Synchro-14微导丝携Echelon-10微导管到达夹层动脉瘤内。填入首枚微弹簧圈(EV3：7mm*30cm)成篮（图4）。

图4

3、经支架微导管(ProwlerSelectPlus)输送支架(CodmanEnterprise-24.0mm*23mm)并在合适的位置释放，支架释放后位于PICA-夹层动脉瘤近心端（图5）。

图5

4、继续经微导管依次填入多枚微弹簧圈，并多次行造影，直至动脉瘤填塞完全，载瘤动脉闭塞。最后行右椎动脉造影确认动脉瘤及其远心端载瘤动脉闭塞，右侧PICA及其分支通畅（图6）。

图6

5、术后行DynaCT了解支架释放情况（图7）。结束手术。术后患者一切如常。

图7

心得体会

1.后循环夹层动脉瘤破裂出血风险高，死亡率高，早发现，早治疗能起到较好的治疗效果。对未破裂的夹层动脉瘤患者通常选择血流导向装置置入。对于本例病人，DSA提示夹层动脉瘤远侧椎动脉狭窄，动脉瘤处于血流的冲击方向，且PICA自瘤体发出；应用血流导向装置有可能因血流问题导致动脉瘤破裂出血，或者导致PICA闭塞。也有可能出现密网支架打开困难及PICA闭塞风险。

2.由于对侧椎动脉为优势侧，向基底动脉供血正常。因此，经讨论，拟应用普通支架保护PICA而闭塞载瘤动脉，彻底治愈颅内动脉瘤；降低夹层动脉瘤复发风险。

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