对于破裂腹主动脉瘤（rAAA），是否能将EVAR作为治疗的首选？其远期效果又如何？第十三届CEC血管论坛暨国家继续教育学习班（CEC）期间，来自医院血管外科、CEC共同主席符伟国教授分享了本中心将急诊EVAR作为rAAA首选治疗方式的长期随访观察结果。

研究背景

破裂腹主动脉瘤（rAAA）病情凶险，开放手术死亡率高于45%。年首次尝试使用EVAR治疗rAAA。EVAR拥有创伤小、围手术期死亡率低和住院时间短的优势。EVAR是否适合作为首选方法治疗rAAA仍有争议。

现有的临床研究证据

针对血流动力学稳定患者的研究包括AJAX和ECAR研究。Hinchlife研究针对血流动力学不稳定患者，但入组人数较少。而IMPROVE研究则相对更有说服力，将血流动力学稳定和不稳定进行随机化分组。四项研究结果都显示，短期生存率（30天）EVAR不亚于开放手术。

指南更新

年ESVS指南认为，若血流动力学稳定先做CTA决定是否能做EVAR（ⅠB）；若血流动力学不稳定，尽量在手术前做CTA和采用EVAR（ⅡB）。年NICE指南中提到，大于70岁男性rAAA患者以及任何年龄的女性rAAA患者，选择EVAR获益大于开放手术。不过，现有rAAA临床研究仍较少，尚缺乏中长期随访结果。同时，对于血流动力学以及主动脉解剖形态会对EVAR的选择产生影响仍未知。因此，本中心从年开始主动脉采用EVAR作为首选方式治疗破裂腹主动脉瘤。

急诊EVAR优先

手术标准改变

早期EVAR还未被大多数人所认可，开放手术和EVAR皆可治疗rAAA。对于血流动力学稳定，肾下瘤颈＜45°，瘤颈长度＞15mm，最低肾动脉水平主动脉直径＜28mm且解剖结构形态良好的患者，严格行急诊EVAR标准。而对于血流动力学不稳定，肾下瘤颈＜60°，瘤颈长度＞10mm，且最低肾动脉水平主动脉直径＜32mm的患者，根据手术经验选择EVAR或开放手术。

EVARpriority的原因团队将急诊EVAR作为首选，降低对解剖学和血流动力学的限制。这也是基于：开放手术死亡率高，对患者的打击更大；EVAR可选择局部麻醉；本院能够做到急诊-复合手术室快速联动；EVAR能缩短抢救时间；本中心急诊EVAR手术经验丰富。因此，将急诊EVAR作为首选。随访结果基本信息年～年，入组57例患者，平均年龄72.4岁（SD10.0），男性47例（82.5%），中位随访时间41.2个月。可以从表1中看到，局麻患者占22.8%，入院血流动力学不稳定患者占36.8%，主动脉解剖结构不理想患者占35.1%。表1.患者基本信息

死亡率

24h死亡率为3.5%，低于同类研究[1-4]6.45%～19%；住院死亡率15.8%，同样低于同类研究16.5%～22%。30天死亡率24.8%，1年死亡率38.6%与同类研究一致。3年死亡率为57.8%，5年死亡率为68.9%，但缺乏同类相关报道。

图1.死亡率

死亡率亚组分析

在亚组分析中，对比血流动力学稳定与不稳定的患者，解剖结构理想和不理想的患者，死亡率并没有显著差异（图2）。有4例血流动力学不稳定，且解剖条件不理想的患者在远期随访中死亡（表2）。

图2.亚组死亡率表2.死亡患者情况

内漏

共17例内漏发生，其中13例术中即刻内漏。10例typeⅠa型内漏（3例cuff治疗，7例微小内漏密切随访），2例typeⅠb型内漏（球囊扩张治疗），1例typeⅠb和Ⅲ型内漏（再次释放支架）以及4例远期内漏（2例再干预，2例随访）。

再干预

中位再干预时间48个月（24.1～96.3个月），5例患者需要再干预（表3）。其中3例患者来自主动脉解剖不理想亚组。研究结果显示，血流动力学与再干预无显著关系。

表3.患者再干预情况

讨　论生存情况

1、指南对急诊EVAR是否作为首选方案争议仍存在。年ESVS建议EVAR作为首选治疗rAAA，但不同医师以及不同中心标准存在差异。目前，前瞻性、回顾性、RCT研究结果未得到一致结果，证据尚不充分。

2、从本中心的研究结果看，急诊EVAR能有效降低围手术期死亡率。术后24h死亡率为3.5%，而以往文献报道为6.45%～22%。

3、本中心中远期死亡率3年为57.8%，5年为68.9%。不过，现尚缺乏同类型长期随访研究。

4、本中心EVAR优选策略，降低短期死亡率可能得益于：缩短抢救时间；局部麻醉，尽可能减少血流动力学改变；球囊阻隔，阻断术中出血。再干预

1、本中心再干预率可能被低估。术中有较多Ⅰ型内漏患者，远期未随访；外院死亡患者尸检较少，导致死亡原因不明。

2、主动脉解剖条件不理想可能导致远期再干预率高。同样，择期EVAR治疗未破裂AAA也发现了相同结果。

3、IMPROVE研究报道，90天内再干预率为例每人年，主要原因为Ⅰ型内漏。

4、90天以上的远期再干预大多为凶险疾病。90天以后再干预率下降到9.5例每人年，有三分之一的远期再干预为致死性疾病。这与本研究的随访结果一致。本院远期再干预患者，大多由于再破裂或发生夹层而导致死亡。

总　结EVAR应用于rAAA有明显的围手术期优势。急诊-复合手术室联动缩短抢救时间，节约医疗资源，较快恢复血流动力学稳定，而且减少了失血量。急诊EVAR作为首选方法中长期获益仍需横向比较，用多中心数据来支撑。解剖形态与血流动力学不应作为限制急诊EVAR的绝对依据。本中心结果与欧美指南一致，即推荐首选EVAR作为rAAA抢救的优先策略。参考文献[1]MartinelliO,FenelliC,Ben-HamidaJB,etal.One-YearOut

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