大动脉粥样硬化性卒中约占所有脑卒中的45%，在中国，缺血性卒中患者65%存在颅内外动脉粥样硬化。

有研究表明，颅内动脉粥样硬化狭窄发生率为46.6%，其中9.11%合并颈动脉与椎动脉颅外段狭窄。

中国头颈部动脉粥样硬化诊治共识，将颈动脉粥样硬化分为：

1.颈动脉内中膜增厚（IMT）

2.颈动脉斑块

3.颈动脉颅外段狭窄或闭塞

4.颈动脉颅内段狭窄或闭塞

颈动脉内中膜增厚（IMT）

一般发生在颈动脉粥样硬化的早期，多项研究均提示IMT增厚与冠心病密切相关，也是脑卒中重要的危险因素之一。

定义：内中膜厚度，颈总动脉≥1.0mm或颈动脉窦部≥1.2mm，BUS即可检出。

针对IMT推荐意见：

无缺血性卒中：积极控制高血压、糖尿病、血脂异常等相关危险因素（1级推荐，A类证据）

有缺血性卒中：建议使用他汀类药物治疗（2级推荐，B类证据）

颈动脉斑块

颈动脉斑块不是一种疾病，而是由于动脉粥样硬化引起的一种病理改变。易损斑块（不稳定斑块）包括动脉斑块形成的3期和4期病变，是脑卒中的高危因素。

易损斑块的诊断

1.主要标准：

（1）活动性炎症；（2）薄纤维帽和大脂质核心；（3）内皮剥脱伴表面血小板聚集；（4）斑块有裂隙或损伤以及严重狭窄。

2.次要标准：

（1）表面钙化斑；（2）黄色有光泽的；（3）斑块内出血；（4）内皮功能异常；（5）延展重构。

3.检测手段：

B超、超声造影、颈部CTA以及高分辨率MRI

颈动脉易损斑块影像学特征

针对颈动脉斑块的推荐意见：

无症状非易损斑块：控制高血压、糖尿病、血脂异常和吸烟、饮酒等相关危险因素即可（1级推荐，B类证据）

无症状易损斑块：无论血脂是否异常，建议使用他汀类药物，使LDL-C1.8mmol/L（1级推荐，B类证据）

近期发生缺血性脑卒中：强化他汀，使LDL-C水平1.8mmol/L或下降≥50%（1级推荐，A类证据）

颈动脉颅外段狭窄

根据狭窄程度分为：轻度狭窄（50%），中度狭窄（50%-69%），重度狭窄（≥70%）

狭窄的计算可以参照北美症状性颈动脉内膜切除试验（NASCET）

NASCET法狭窄度=（1-B/A）*%。如颈内动脉分叉后全程狭窄，则取对侧颈动脉做比较。

针对颈动脉轻度狭窄推荐意见：

控制高血压、糖尿病、血脂异常和吸烟、饮酒等相关危险因素即可（1级推荐，B类证据）

血脂在正常范围内，可根据斑块的稳定性和用药的风险效益比个体化考虑是否选用他汀（3级推荐，D类证据）

针对颈动脉中度狭窄推荐意见：

1.无症状：

建议控制高血压、糖尿病、血脂异常与吸烟、饮酒等相关危险因素（1级推荐，A类证据）

服用阿司匹林（75-mg/日）（1级推荐，C级证据）

服用他汀，使用LDL-C1.8mmol//L（1级推荐，B级证据）

血管造影或其他检查提示狭窄病变处于不稳定状态（溃疡斑块），可考虑行CEA或CAS

2.症状性：

长期强化他汀以减少脑卒中和心血管事件，使LDL-C1.8mmol//L（1级推荐，B级证据）

TCD微栓子信号监测阳性患者，可给予阿司匹林+氯吡格雷双抗1周（2级推荐，B级证据）

可考虑行CEA或CAS治疗（1级推荐，B级证据）

针对颈动脉重度狭窄推荐意见：

1.无症状：

建议控制高血压、糖尿病、血脂异常与吸烟、饮酒等相关危险因素（1级推荐，A类证据）

服用阿司匹林（75-mg/日）（1级推荐，C级证据）

服用他汀，使用LDL-C1.8mmol//L（1级推荐，B级证据）

在充分评估患者手术风险与获益比情况下，且在围手术期致残致死率控制在3%以下时可考虑行CAS或CEA治疗（2级推荐，C级证据）

2.症状性：

长期强化他汀以减少脑卒中和心血管事件，使LDL-C1.8mmol//L（1级推荐，B级证据）

TCD微栓子信号监测阳性患者，可给予阿司匹林+氯吡格雷双抗1周（2级推荐，B级证据）

行CEA或CAS治疗（1级推荐，A级证据）

3.手术方式：CEA还是CAS

个体化选择（2级推荐，B级证据）

斑块有严重钙化、血管极其迂曲、不能耐受双抗的患者，优选CEA

病变位置较高、有严重冠心病、合并多发脑血管狭窄的患者，优选CAS

4.手术时机

对于大范围脑梗死患者：发病2周后

对于TIA、小卒中、非致残性卒中：2周内手术对预防卒中复发更有利（2级推荐，B级证据）

慢性颈内动脉闭塞（CICAO）

闭塞时间超过4周被定义为慢性颈内动脉闭塞。动脉粥样硬化是最常见病因，约占70%。

无症状者，年卒中发生率2%。TIA或者轻型卒中者，年卒中复发风险为5%-6%，如果存在血流动力学障碍，卒中复发风险更高。

针对慢性颈内动脉闭塞推荐意见：

1.无症状：

无需特殊治疗，但应规范控制动脉粥样硬化危险因素

2.症状性：

控制动脉粥样硬化危险因素基础上，积极抗血小板、他汀治疗；

无禁忌症情况下，发病3个月内进行阿司匹林联合氯吡格雷双抗治疗，之后长期单抗治疗（参照症状性颅内动脉粥样硬化狭窄治疗）

3.手术：

有血流动力学障碍的CICAO患者可能从血管再通中获益，无血流动力学障碍的CICAO不建议尝试血管再通。

CICAO血管再通术前应进行包括颈动脉超声、CTA、DSA、磁共振斑块分析等综合评估，以预判手术成功率、围手术期风险及远期再闭塞率等。

闭塞段在床突段及以上的局限闭塞或床突段以下的长节段闭塞，经评估成功率高的可尝试血管再通治疗，闭塞远端在床突段及以上的非局限闭塞者的手术成功率低、并发症多、远期再闭塞率高，不建议尝试血管再通。

本文根据胡兴越教授CSATISC会上发言整理

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王弘

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wanghong

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