第9期

例，男，60岁，因健康体检发现颅内动脉瘤，于年4月20日行DSA+介入治疗。术前右颈内动脉造影示后交通段大动脉瘤，呈葫芦状：

右颈内动脉造影三维重建示动脉瘤颈包绕后交通段后壁，瘤体大小9.1mm×18.02mm，瘤颈宽9.88mm：

拟行支架结合双微管技术栓塞。6F导引导管进入右颈内动脉，工作位（右斜7°+汤27°）路图下，ProwlerPlus支架导管在Traxcess-14微导丝引导下越过动脉瘤超选入右大脑中动脉M2段（红箭）；两根Echelon-10微导管（头端塑成C形）分别超选入动脉瘤，管头一深（蓝箭）一浅（绿箭）：

经浅管先填入2枚弹簧圈成篮（QC-9-0-D，QC-8-0-D），再经ProwlerPlus支架导管送入Enterprise支架（4.5-7），跨瘤颈释放：

在支架保护下，经双微管交替填入后续14枚弹簧圈：

术后右颈内动脉工作位和正位造影示动脉瘤完全闭塞，RCCⅠ级，载瘤动脉畅通：

年4月12日（术后近1年）复查DSA，右颈动脉正位和斜位（左斜70°+瓦5°）造影示动脉瘤显著复发，瘤体上缘弹簧圈被冲散，RCCⅢ级，MRRCⅢb级，FACEⅡa级（原位复发）。患者无自觉症状，拒绝再次手术。

年6月12日（术后50个月）再次复查DSA，右颈动脉正、侧位及三维旋转造影显示动脉瘤复发加重，瘤体上缘出现超出弹簧圈范围的新生分叶，FACEⅢa级（扩张式复发）：

患者反复思量后终于下定决心，于年7月2日接受再次手术。术前右颈内动脉造影三维成像，受支架和弹簧圈伪影干扰，大约测量复发囊10.52mm×6.06mm，载瘤动脉远近直径约.18mm-4.79mm。拟行Pipeline密网支架结合弹簧圈栓塞。

双侧股动脉穿刺，经右侧股动脉入路，6FCOOK长鞘+Navien中间导管同轴进入右颈内动脉；经左侧股动脉入路，6FMPD导引导管也进入右颈内动脉；工作位（左斜°+汤4°）路图下，Marksman支架导管在Synchro-14微导丝引导下经Navien送入，通过原Enterprise支架抵达右大脑中动脉M2段：

侧位路图下，Echelon-10微导管在Synchro-14微导丝引导下经6F导引导管送入，穿越原Enterprise支架网眼进入复发囊，依次填入4枚弹簧圈（QC-10-0-D，MicroPlex10-7-1-CosmosComplex，MicroPlex10-6-26-CosmosComplex，QC-4-12-D）：

经Marksman送入Pipeline密网支架（4.0-5），跨瘤颈释放，覆盖右大脑中动脉M1段至颈内动脉海绵窦段，侧位蒙片可见支架远心端拐弯处张开不良（红箭）：

侧位路图下，Synchro-14微导丝引导TREK冠脉球囊扩张导管经Navien送入密网支架内部，球囊（.0-15）由远及近扩张两次，使密网支架充分张开贴壁：

术后右颈内动脉大致工作位（左斜°+汤6°）造影示动脉瘤完全闭塞，RCCⅠ级，载瘤动脉畅通，蒙片可见密网支架扩张、贴壁良好：

术后右颈总动脉正、侧位造影示动脉瘤完全闭塞，但右大脑前动脉不显影；行左颈总动脉正位造影示前交通动脉开放，提示右大脑前动脉不显影跟双层支架的血流导向作用导致的血流动力学改变有关：

术后患者无症状，顺利出院，等待随访。

讨论：该患者首次手术实施于年春，当时Pipeline密网支架刚在国内上市不久，国内的术者在适应症的把握上还处于谨小慎微、不敢越雷池一步的阶段，因此对于这类颈内动脉末端大动脉瘤仍首选普通支架治疗。该动脉瘤长径近2cm，瘤颈宽达1cm且包绕载瘤动脉半周，尽管使用了复杂的支架结合双微管技术以达到致密栓塞，但还是没能避免复发的结局。所以说，当动脉瘤复杂到一定程度，限制手术水平的瓶颈已非人力所能逾越，则必然要借助新式器械！倘首次手术就大胆启用了密网支架，又何至于二次手术用它补救呢？目前，Pipeline密网支架的部位适应症已经由颈内动脉岩骨段到床突上段向远延伸到颈内动脉末端，甚至向后延伸到了椎动脉，也就是说后交通动脉瘤目前已经是密网支架名正言顺的适应症了，但曾经接受过普通支架治疗的复发性动脉瘤仍旧属于密网支架的超适应症范畴。密网支架对动脉瘤的愈合效应一是来自本身的密网结构，二是来自支架跟载瘤动脉的密切贴合，缺一不可，而载瘤动脉内原有的普通支架必然会影响密网支架的贴壁性。本例手术就发生了密网支架释放后局部张开不良的“束腰”现象，采用球囊后扩技术解决；个人认为，在这种情况下即便未出现肉眼可见的密网支架张开不良，也应常规采用球囊后扩技术使两层支架严密贴壁；多种冠脉球囊兼具高顺应性和高扩张力的优势，可能比Gateway、HyperGlide等昂贵的颅内专用球囊更实用。

例4，女，16岁，因颅内动脉瘤栓塞术后个半月于年2月4日收入院。医院就诊，发现颅内动脉瘤，于年10月18日行介入治疗；年1月16日复查造影示动脉瘤复发，为进一步治疗转来我院。查体示右侧动眼神经不全麻痹表现，余无阳性体征。

年10月9日脑CT示中脑右侧高密度占位：

年10月18医院行DSA+介入治疗。术前右椎动脉造影示右大脑后动脉P2段动脉瘤（上图）；予单纯弹簧圈栓塞动脉瘤；术后左椎动脉造影示似乎动脉瘤完全闭塞，载瘤动脉畅通（下图）：

年1月16日复查DSA，左椎动脉造影示右大脑后动脉P2段动脉瘤复发，右大脑后动脉P1-P2段明显变细，弹簧圈团移位，FACEⅢb级：

年1月27日复查脑CT示中脑右侧高密度占位较栓塞术前明显增大：

转入我院后于年2月10日再次介入治疗。术前左椎动脉正、侧位及三维旋转造影示右大脑后动脉P2段动脉瘤进一步增大，载瘤动脉入口呈线样变细，提示夹层改变：

左椎动脉造影三维重建下测量，瘤体24.49mm×29.7mm：

原计划密网支架置入，但鉴于该复发动脉瘤短期内（25天）明显变大，载瘤动脉入口线样变细，出口位置也难以辨识，此种解剖表现的载瘤动脉已经失去重建机会了，我们果断采取载瘤动脉闭塞术。6F导引导管进入左椎动脉，以正位+汤15°为工作位，Echelon-10微导管在Synchro-14微导丝引导下超选入右大脑后动脉P2段起始部，微量造影显示动脉瘤：

微导丝无法继续超选入动脉瘤，考虑局部夹层过于严重，此时不勉强微导管的深入，管头就停留在P2段起始部，依次送入6枚弹簧圈（APB-2--D-ES，APB-1.5-4-D-ES，APB-1-2-D-ES，APB-1-2-D-ES，APB-1--HX-ES，APB-1-1-HX-ES）（红箭）闭塞一小段载瘤动脉：

术后左椎动脉工作位造影示动脉瘤不显影，右大脑后动脉P1段穿支通过软膜吻合支代偿P段以远皮层支（红圈）：

术后右颈内动脉侧位造影示右侧脉络膜前动脉跟脉络膜后外侧动脉有侧支吻合，少量血流逆向缓慢灌入动脉瘤远心部（红箭）：

术后患者右侧散大的瞳孔有回缩，对光反射迟钝，说明右动眼神经不全麻痹有所缓解，无新发神经功能缺陷。

讨论：前三例动脉瘤的首次手术在各自的历史条件下都选择了正确的方案，则后期的复发应该说源于不可抗力因素的影响，换言之跟手术技术无关，跟动脉瘤生物学行为有关。而本例的首次手术方案则犯了原则性错误。这种大脑后动脉主干非分叉部位的大动脉瘤肯定是夹层起源的，单纯囊内填塞从技术操作上说一蹴而就，不难获得貌似完美的即刻造影结果——动脉瘤闭塞加载瘤动脉畅通，但这种“一时爽”的结果是维持不了多时的。绝大多数这种夹层会在短期内复发，甚至会因为弹簧圈的异物刺激而加速生长；只有极少数患者可能会侥幸赢得载瘤动脉慢性无症状闭塞这种可遇不可求的根治结果。作为近期病例，该动脉瘤首次手术方案的正确设计理应如何呢？一，首选密网支架；二，直接载瘤动脉闭塞亦不为过。注意载瘤动脉闭塞的要点，以前我曾多次强调，仅动脉瘤囊内闭塞是不够的，必须延续闭塞动脉瘤近心端一段正常动脉，甚至后一步比前一步更关键。

有道是：“晓战随金鼓，宵眠抱玉鞍。愿将腰下剑，直为斩楼兰”，烽火此起彼伏，激战还在后面！

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