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颅内动脉瘤是脑肿瘤吗？

颅内动脉瘤是脑动脉管腔局限性异常扩张,造成动脉壁病理性囊状膨出，是引起自发性蛛网下腔出血的最常见原因，约占蛛网膜下腔出血的75%~80%，在脑血管意外中，动脉瘤破裂出血仅次于脑血栓和高血压脑出血，位居第3位，因此动脉瘤并不是真正意义上的脑肿瘤。

动脉瘤的病因是什么？

颅内动脉瘤的形成病因目前尚不完全清楚，动脉瘤的形成可能与动脉壁本身的先天性缺陷和（或）后天性损伤以及血流动力学因素异常有关，后天性的因素如动脉粥样硬化，动脉炎等引起动脉瘤弹力板损伤，在血流动力学的作用下，导致缺陷的动脉壁逐渐膨出而形成动脉瘤。就好比自行车轮胎因为长久的使用而导致局部车胎壁变薄，突然受力导致变薄的部分向外鼓出。

动脉瘤有哪些临床表现？

①动脉瘤出血症状:表现为全头痛、恶心、颈部僵硬疼痛、腰背酸痛、畏光、乏力、可表现意识水平下降，甚至昏迷。

②局灶性症状:表现为反复局部头痛、眼面痛、视力下降、视野缺损和眼球外肌麻痹等,这是由于动脉瘤突然扩大引起的。

③缺血性症状:表现为运动障碍、感觉障碍、幻视、平衡功能障碍、眩晕等。这些表现可能与动脉痉挛以及血管闭塞或栓塞有关。

为何动脉瘤称为“不定时炸弹”？

颅内动脉瘤之所以被称为“不定时炸弹”，主要是指动脉瘤危险性，动脉瘤一旦破裂，临床症状非常严重，常出现剧烈头疼，炸裂样的疼痛，同时伴有频繁恶心呕吐，严重的直接出现昏迷，约有1/3的患者在动脉瘤破裂后来不及救治而突发死亡。因此，如果检查出颅内动脉瘤，会给患者带来巨大的心理压力。如果这颗不定时炸弹不能及时拆除的话，可能随时危及患者的生命。

此外，动脉瘤第一次破裂后，破口常常被凝血块封堵住，出血一般会停止，病情会逐渐稳定。但是，随着动脉瘤破口周围血块的溶解，动脉瘤有再次出血的风险，再次出血，病情往往较重，死亡率极高。所以说，一旦发现动脉瘤或有动脉瘤第一次破裂情况，应该及时查明病因并进行治疗，拆除“不定时炸弹”。

做哪些检查可以发现动脉瘤呢？

目前概括起来，最主要的检查方式是通过在血管内注射造影剂进行扫描，包括头颅CTA、MRA和数字减影血管造影(DSA)。

1、CT/CTA扫描能帮助了解动脉的部位和类型，显示局部的血肿或蛛网膜下出血(SAH)的范围和程度，是临床上动脉瘤破裂患者急诊最为快速有效的方法，但是对于动脉瘤的真实大小、形态很难准确反应，对于较小的动脉瘤显影较差。

2、MR对动脉瘤破裂出血的表现与脑出血和蛛网膜下腔出血相似，动脉瘤破裂后MRA有时还可以见到大部分瘤体，但如果动脉较小，则破裂后看不到瘤体存在。另外，对于发病后患者，检查往往受限制，病人不自在活动或昏迷等原因难以配合检查，一般不作为动脉瘤破裂后病人的常规检查，但对于门诊病人筛查动脉瘤提供了有效途径。

3、数字减影血管造影(DSA)目前是SAH病因诊断的“金标准”,对确定动脉瘤的位置、形态大小、颈宽、有无血管痉挛和确定手术方案非常重要。DSA可以了解是否存在脑血管痉挛及痉挛程度,评价侧支循环。对自发性SAH患者应在病情允许的情况下尽早实施脑血管造影。脑血管造影应常规包括双侧颈内动脉和双侧椎动脉,防止遗漏多发动脉瘤的存在,必要时行双侧颈外动脉造影。如果SAH患者首次造影阴性,应在2-4周后重复进行脑血管造影,特别是在合并脑动脉痉挛情况下。如仍造影阴性，可能是小动脉瘤破裂后消失或内有血栓形成。

动脉瘤这颗“炸弹”该如何拆除？

如前述，动脉瘤一旦破裂具有极高的致残率和死亡率，一旦明确诊断，病情许可时，应尽早行外科手术，防止动脉瘤再次破裂出血，目前在治疗上主要包括手术治疗和血管内栓塞治疗。

手术时机：（1）患者术前的情况：根据动脉瘤的分级评定，一般而论，属Ⅰ、Ⅱ级的病例不需等待而尽早手术；Ⅲ级的病例应稍等待至意识较清醒时手术为宜，多在出血后1周以后手术；Ⅳ、Ⅴ级病例，除有明显的颅内血肿或脑积水时应先行手术清除颅内血肿或脑脊液分流手术外，一般应行非手术疗法，直到患者好转后再手术；

（2）脑血管造影可见脑血管痉挛情况：尽管多数作者认为有脑血管痉挛时，应推迟手术至血管痉挛消失再作；但也有学者主张在积极用抗血管痉挛药物的基础上及早手术。

（3）颅内压增高的程度：颅内压增高对手术不利，予以相应治疗，待患者情况改善后再手术，对颅内压稍高的患者术中应用甘露醇、放置腰池等措施上行手术。

（4）脑血供情况：有脑缺血或脑梗死的病例手术最好推迟。但对年轻患者虽有偏瘫等神经功能障碍，CT扫描示有低密度脑梗死，如患者意识比较清醒，认为仍可早期手术。对高龄、有高血压、心脏病等，手术应延迟进行。脑扫描提示脑血流量低者，应延迟手术。

1、手术夹闭。

开颅手术分为直接手术和间接手术。直接手术是指指开颅暴露动脉瘤并对它作各种手术的直接处理。如动脉瘤颈夹闭或结扎术、动脉瘤孤立术及动脉瘤壁加固术，其中动脉瘤颈夹闭或结扎术是最合理最有效治疗动脉瘤的手术方法。此法既能闭塞动脉瘤、防止破裂出血，又能保持载瘤动脉通畅，维持正常脑血液供应，是最理想的治疗方法，也是目前临床上优选的手术方式。

间接手术系是指结扎颈部动脉的手术，本法适用于海绵窦内动脉瘤或其它不能夹闭的巨大动脉瘤或梭形动脉瘤，结扎前必须做Matas试验与造影了解颅内前后交通动脉侧支循环情况，只有患者能耐受颈内动脉闭塞，造影证实颅内侧支循环良好时，方可结扎颈动脉，否则会发生脑缺血并发症，甚至死亡。对不能耐受结扎术者，可先行颅内外动脉分流术，待其侧支循环建立后，再考虑行颈动脉结扎术。

1、血管内栓塞治疗。血管内栓塞治疗主要适应症为:窄颈宽体的颅内中小囊状动脉瘤；因动脉瘤解剖部位特殊不能手术，如海绵窦段动脉瘤；或解剖位置深，又在重要功能区，如基底动脉分叉部动脉瘤，手术难于完全夹闭的；患者全身情况差，不能耐受麻醉或手术。

该治疗方法只需在大腿根部用针穿小口，刺入股动脉沿股动脉将微导管经由腹、胸、颈部等大血管插天顾内的动脉瘤体，经微导管注入少许造影剂，通过微导管送入微弹簧圈逐步填塞动脉瘤囊直至完全闭塞动脉瘤。

随着栓塞技术的不断进步及栓塞材料的不断发展，栓塞治疗目前已成为动脉瘤治疗的新趋势，而且随着大部分栓塞材料纳入到医保政策内，减轻了患者的费用压力，也逐渐成为患者首选的治疗方法。总之，不管是采取何种治疗方法，需要严格掌握治疗的适应症，把握好治疗的时机，降低动脉瘤患者的致残率和死亡率。

作者：万兴

编辑：何云熙

来源：杏林苑神经病学社群（

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