病例简介：

患者，女性，53岁，因“突发头痛约3小时”于-12-:35入院。

入院查体：

T36.9℃，R20次/分，P80次/分Bp/mmHg，嗜睡状，GCS评分14分（呼唤睁眼，对答切题，遵嘱动作），NIHSS评分1分，Hunt-Hess分级2级，Fisher分级II级，双侧瞳孔左：右=3mm:3mm，对光反射灵敏。伸舌居中，嘴角无歪斜，颈抵抗，肢体肌力Ⅴ级，肌张力正常。膝反射等生理反射存在，双巴氏征等病理征未引出。

辅助检查：

-12-24本院急诊查头颅CT+CTA检查：1、蛛网膜下腔出血2、颅脑CTA：疑左侧后交通动脉处动脉瘤；脑动脉痉挛；左侧颈内动脉颅内段粥样硬化2、颈动脉椎动脉CTA：双侧椎动脉下段迂曲。

初步诊断：左侧后交通动脉瘤破裂伴蛛网膜下腔出血Hunt-Hess分级II级

入院后完善术前准备后，于当天下午行全脑血管造影术+左侧脉络膜前动脉动脉瘤弹簧圈栓塞术，术中双侧颈内动脉行3D旋转造影，双侧后交通段动脉可见壶腹扩张，左侧脉络膜前动脉可见一大小约3.0mm*2.1mm,瘤颈宽为1.3mm的动脉瘤。

栓塞过程：将弹簧圈微导管（ExcelsiorSL-10）在Synchro-14微导丝引导下将头端引入左侧脉络膜前动脉动脉瘤颈处，先后予TargetHELICALNANOTM1.5mm*3cm、TargetHELICALNANOTM1mm*3cm进行动脉瘤腔填塞。

讨论：

国内习惯将动脉瘤直径≤3.0mm的囊状动脉瘤统称为微小动脉瘤。微小动脉瘤瘤壁薄，瘤腔容量小，瘤体内压力高，破裂后不易自闭。

从技术角度讲，弹簧圈栓塞微小动脉瘤比栓塞大动脉瘤更具有挑战性。颅内破裂微小动脉瘤瘤囊小、瘤壁薄，动脉瘤腔内允许微导管、微导丝操作空间非常狭小，有时动脉瘤发出角度刁钻时，操控微导管、微导丝的力量较小，微导管不能进入动脉瘤内，力量较大，容易出现“弹跳”现象，使微导管、微导丝刺破动脉瘤。另外，由于颅内破裂微小动脉瘤体积小，对弹簧圈的要求高，要求选择弹簧圈的大小合适，不仅要求成篮稳定，而且要更加柔软，减少弹簧圈对动脉瘤壁的过度刺激、挤压引起动脉瘤破裂出血。所以，和其他颅内动脉瘤相比较，颅内破裂微小动脉瘤的介入治疗风险更高，术中动脉瘤破裂发生率较高。微小动脉瘤栓塞过程中破裂与许多因素有关：一是微小动脉瘤瘤壁的解剖及组织学特点，瘤囊小、瘤壁薄，容易破裂；二是术者的操作技巧，允许操作的空间非常狭小，如何使微导管安全进入动脉瘤内对术者是个挑战，也是导致动脉瘤破裂的主要环节之一；三是微导管头端位置的稳定性，微导管头端不能过深，顶住动脉瘤壁容易破裂，微导管头端不稳定，填塞第一枚弹簧圈后，微导管后退，再次进入困难时，反复操作容易发生动脉瘤破裂；四是弹簧圈的成篮效果及柔软性能，弹簧圈不够柔软，刺破动脉瘤。

从治疗理念上来说，有学者认为小动脉瘤未完全栓塞可以干扰及改变动脉瘤内局部血流动力学，逐渐形成血栓及瘤颈内膜化，小动脉瘤填塞率与其转归并非线性关系，致密栓塞可能会导致术中较高的出血率及弹簧圈脱出到载瘤动脉内。有学者予单个弹簧圈栓塞微小动脉瘤也是基于改变瘤腔内及局部血流动力学从而达到动脉瘤治愈。为避免动脉瘤在术中破裂出血，治疗细节上我们应该把握以下几点：①工作角度的选择。术前详细研究3D-DSA，选择能清晰显示瘤颈、瘤体及载瘤动脉走向的工作角度，必要时选择多个工作角度，能同时观察瘤颈与载瘤动脉关系及微导管在瘤腔的位置、弹簧圈成袢情况，兼顾动脉瘤、载瘤动脉及指引导管末端。②强调微导管的良好塑形。根据3D-DSA显示的瘤颈、瘤体、载瘤动脉的结构关系进行个体化塑形。塑形后微导管形态与血管走行基本一致，从而使微导管平稳进入瘤腔，避免“弹跳”，输送弹簧圈过程中微导管才不会因为弹簧圈盘曲反作用力而被“推”出瘤腔。③强调操作手法及处理策略。在输送弹簧圈栓塞前，尽可能减少由于微导管、微导丝操作引起的动脉瘤破裂出血。术中选择柔软、顺应性好、解脱容易的弹簧圈进行栓塞，弹簧圈直径不大于瘤体最大直径。释放弹簧圈过程中根据弹簧圈成袢情况有张有弛的控制微导管的张力和弹簧圈的紧张度，缓慢调节微导管管头位置，必要时可细小幅度缓慢进出动脉瘤瘤腔。术中不强求完全栓塞，尽可能做到瘤顶、小泡易出血部位的保护，允许瘤颈有残余，将急性期的“破裂动脉瘤”转变成可等候二期（支架辅助技术下）处理的“未破裂动脉瘤”。