黄莹1朱毅1李凝2张志杰3郭海英1,4朱黎婷1

超声成像技术（ultrasoundimaging,USI）具有对人体无损伤、无痛苦、显示方法多样的特点，尤其是对人体软组织的探查和心血管脏器的血流动力学测量有其他方法不能相比的优势，已成为现代医学中使用最为广泛的诊断手段之一。超声医学已经在预防、诊断、治疗、康复、监护和普查人体疾病中得了广泛应用，并且随着人们对健康需求的提高，其应用深度和广度都在不断扩大[1]。

目前，人们对超声技术的使用已经逐渐从最初的心血管疾病延伸到肌肉骨骼疾病。临床实际应用已证明，超声是诊断骨关节及其软组织疾病的有效方法[2]。作为一种非侵入式的诊断手段，使用高频探头，能对肌肉骨骼组织的生理及病理性形态、结构变化作出准确评估并实时介入指导治疗。康复超声成像(rehabilitativeultrasoundimaging,RUSI)的概念于年被提出[3—4]，在肌肉骨骼、神经系统疾病诊疗过程中，超声成像以其技术进步逐渐缩短康复临床诊断时间，扩大诊疗范围，为康复治疗提供可视证据，达到反馈性治疗作用。

1超声成像技术用于肌肉骨骼相关疾病康复诊断评定

1.1肌肉骨骼损伤疾病的超声成像

高频探头（18MHz）有助于精准评定肌肉骨骼的解剖变化，即使是在小关节，如近端和远端指间、掌指关节。在风湿性疾病的早期，可以发现很多关键且细微的解剖变化，包括：滑膜增厚和骨侵蚀[5](见图1。箭头指示骨侵蚀)。

高频探头的主要缺陷是其超声束穿透力低。未来潜在的应用方向是短期和长期的治疗，以及早期监控类风湿关节炎软骨变化[6]。

1.1.1肌肉损伤：急性肌肉损伤24h内，由于新鲜出血、血肿与肌纤维、周围脂肪组织相混，呈羽状、半羽状结构[7—8]，超声成像模糊较难鉴别。然而，对于慢性肌肉损伤[见图2。

均被无回声流体所包绕。腓骨长肌明显增厚，弥漫性低回声，显示出多重裂隙（箭头）。这对诊断无症状的肩袖撕裂提供了一定依据可供借鉴。]如无症状的肩袖撕裂，其超声图像改变的前瞻性研究已有开展[9]。

1.1.2肌腱损伤：超声成像对于肌肉—肌腱连接处损伤的评估和治疗方式的选择都有重要意义。其能实时清晰地显示肌腱运动情况及其连续性[10]，而且配合临床体检更可明确评估肌腱是否断裂及损伤程度[见图3

（a）基本正常的冈上肌肌腱的“回声区”（ss）在深部的三角肌的“低回声”(D)下面和表面的肱骨头及大结节（GT），(b)冈上肌腱全层裂]。轻微的肌腱病变可通过超声观察腱鞘积液，并与健侧对比判断，故能在肌腱病变早期将其辨别[11]。由于超声对瘢痕组织敏感性强[12—13]，对肌腱硬化的诊断亦具有优势，局部高回声是其典型表现，需扫描双侧以排除假阴性结果。

1.1.3韧带损伤：反复撕裂造成的部分韧带断裂会伴有周围血管新生，彩色多普勒血流成像能直接显示内部结构。（见图4。

慢性肌腱样改变，包括中度增厚，弥漫性低回声，多普勒检查可见新生血管。此外，还有一个肌腱的底面不规则的无回声区，毗邻跟骨，与局部的撕裂厚度一致）。损伤早期，局部水肿、疼痛限制完整体格检查的进行。轻微活动状态下的检查使局部细小裂沟显示更明显，而明确检测出断裂的纤维。

1.1.4骨皮质缺损：骨质完整、厚度没有改变时，超声对骨质深面的结构观察较困难。若出现骨折，超声便能显示骨皮质是否完整[14]，进而可以诊断骨折。[见图5。

(a)第四近端指间纵向超声图像显示骨皮质缺损（箭头）和灰度滑膜炎（黑箭头）。(b)相应的轴向超声视图显示皮质骨缺损（箭头）和关节积液（*）。(c)纵向第三远端指间关节超声图像呈现出骨皮质缺损（箭头）和关节积液（*）。(d)纵向显示的第四指间关节积液（*），滑膜过度增生（箭头）和骨突起（黑箭头）联合。(e)矢状X光片的多侵蚀病变。(f)7冠状平扫磁共振图像显示了相同的骨关节面（箭头）]。而且超声成像设备携带方便，故可以在急救中弥补其他较大影像设备的不足之处。

1.2肌肉骨骼相关疾病病理改变的超声成像

1.2.1囊肿：有报道称，超声对于腘窝囊肿的诊断准确率可达%[15]。结合彩色多普勒（见图6。

在窝区，腓肠肌与半膜肌之间探及大小不等的无回声肿块，其形态为较规则的圆形、椭圆形或为不规则形，边界清楚，囊壁较薄，内壁较光滑，囊内为透声较好的液区）。可以明确囊肿与腘动静脉的关系，还可以鉴别肿物和动脉瘤。

1.2.2钙化：钙化是机体局部组织中的钙盐沉积，呈高回声表现。超声可以发现无症状期软组织的钙化[见图7，

显示腱内钙化（箭头）和具有症状的肩袖肌腱钙化]。或其他措施不能发现的细微改变。

1.2.3炎症：肌腱炎（见图8，

箭头表示的低回声焦点区域由模糊的正常的肌腱纤维回声特性相伴）。大部分表现为肌腱的肿大增粗，回声减低或增强等。腱鞘积液或滑膜水肿增厚，其回声增强，无充血改变。近几年，超声介入评估脊柱关节炎患者的周围附着点炎性表现，亦得到进一步证实。一些研究描述了周围附着点炎的超声特点，揭示了临床无症状性异常现象的高发生率[16]。

2超声引导下的肌肉骨骼相关疾病的介入治疗

目前，超声引导下的介入治疗能在病变过程中实时评估准确的治疗位置，临床上也越来越重视针对肌肉骨骼损伤的治疗。超声引导的介入治疗逐步引起相关专家的注意。超声引导的介入治疗主要包括：干针疗法、断裂损伤征候的抗感染治疗、经皮灌洗疗法、冷冻疗法、电凝法和超声介导的富血浆疗法[17]。

2.1超声引导下的干针疗法

干针疗法不同于中医针刺，是用注射针插入病变部位并反复穿刺。[见图9，

（a）髌韧带下方部分（箭头所指）增厚的低回声，（b）针刺过程中肌腱区域内针的位置]。旨在刺激机体的炎症愈合反应，破坏引起局部出血的损害部位的胶原纤维。其适应证有：髌骨肌腱变性、肱骨外上髁炎、内上髁肌腱炎、足底筋膜炎等。有文献报道[18]了超声引导下的干针结合自血疗法治疗髌腱炎，47例患者接受了超声引导下的干针结合自血疗法，共计两个疗程4周，结果发现，患者VISA评分在治疗前后有了明显改善，提示该疗法对治疗髌腱变性有较好的疗效。

2.2超声引导下的断裂损伤征候的抗感染治疗

该法局部注射麻醉剂和类固醇血管注射剂，以黏连肌腱的腱周膜。临床及超声评价的具有断裂损伤症状的抗感染治疗，超声引导进针于腱旁组织和异常肌腱之间。[见图10，

（a）横切面跟腱显示增厚不均匀的低回声区；（b）腱旁组织和肌腱之间针（黑色箭头）的位置，以及新月形状低回声的生理盐水局部麻醉剂（白箭头）；（c）在6周内与症状减少相关的超声显像（黑色箭头）]。有相关文献称，30例患者接受2周治疗，据VISA问卷回报4周内疼痛评分（从平均76分到25分）和功能评分（从平均78分到27分）都得到显著改善[19]。

2.3超声引导下的经皮灌洗疗法

经皮灌洗类似于影像指导下的抽吸注射技术。即使用两枚注射针刺入，其中之一注射盐性溶液，使钙结晶逐步消除，再由另一枚注射针吸出。该治疗技术主要针对肩袖钙化肌腱炎等钙化性肌腱病变[见图11。

针头（箭头）到一个有症状、低回声的腱内钙化处。随着灌洗技术的应用，最终达到蛋壳样外观]。有文献报道利用超声引导下进行的58例钙化性肌腱炎的患者共计61个肩关节的经皮灌洗技术的治疗，结果发现，经1年随访，经X线复查，74%的肩关节中的肌腱钙化点变小，其中28%的钙化点消失，26%的没有任何改变，在临床效果方面，显效率74%，有效率16%，无效率10%[20]。

2.4超声引导下的冷冻疗法

冷冻疗法是指利用某些低温冷源所产生的低温以治疗疾病的方法[21]。冷冻疗法相比于苯酚的好处是减少局部组织坏死的风险。超声引导下进行腹股沟股神经疼痛的冷冻治疗已有先例，神经瘤冷冻疗法可能需要进一步的试验。

2.5超声引导下的血管硬化剂注射疗法

有文献[22]报道引起慢性跟腱疼痛的原因是新生血管形成。并且，发现相关组织硬化剂治疗可减少新生血管形成，亦能相应的减轻疼痛。文献报道了10例慢性跟腱疼痛患者，经超声引导下注射组织硬化剂，经过6个月的随访观察，8例患者的疼痛得到了明显改善，跟腱活动也趋于正常。

2.6超声引导下的富血小板血浆疗法

富血小板血浆疗法是运动医学中新近发展的一种疗效不错的治疗方式。该方法是将自体血或富含血小板的血浆注入损伤部位。有文献报道了超声指导下注射自体血治疗肱骨外上髁炎的临床研究[23]。35例患者按Nirschl评分测算，经过4周的治疗，其平均得分从最初的6分下降到了4分，6个月后该得分为0。

2.7超声成像反馈训练疗法

康复治疗过程中，患者放松状态的保持尤为重要。这既需要患者肌肉调整状态与康复治疗师操作、语言高效配合。在对患者进行运动控制训练中，在实时超声成像反馈下，指导患者反复训练，当患者掌握运动控制技巧时，开始逐步控制放松；一旦患者熟练掌握，超声成像显示肌群运动协调，则开始间歇训练并将其内化[24—25]。

3小结

依据Fitts[26]提出的运动技能学习三阶段，即认知阶段、联结阶段、自动阶段。实时超声成像可在运动控制异常的物理治疗中（即于认知阶段和自动阶段）发挥主要作用。故实时超声成像对患者有教育和治疗的反馈作用[27]。

3.1实时超声成像对患者的教育作用

实时超声成像的优点在于：对患者早期及潜在自身症状异常，可给予直观依据，使其直接观察到躯体的病理变化。由于患者对自身潜在无症状的运动控制异常无法直观认知，而对康复治疗师的理论解释又易存在质疑，因而有时难以配合康复医师及康复治疗师的指导进行康复训练。患者通过康复医师及康复治疗师对图像明确、简洁的解释，能从解剖学和运动医学角度直观认识到病变存在，更易于主动配合康复医师及康复治疗师，接受治疗。

3.2实时超声成像的反馈作用

3.2.1对于肌肉活动模式。组织速度超声成像（TVI）首先以客观的方法评估肌肉局部区域变形和变形速率，判断活动模式。对于特殊作业，如缓解肌肉过高的肌张力，患者无法通过自身感知进行主动调节，以此进行的客观及时检测可以进一步明确治疗。

3.2.2实施可视性治疗。摒弃盲法的多种对于运动损伤针对病灶的介入治疗，最有效的治疗方式须在运用实时超声成像的基础上结合抗炎药、关节操作、缓解扳机点、纠正不良习惯性姿势、整脊、镇痛、降低肌张力、抽吸、冷冻疗法[24]等治疗措施。

总之，康复医师和康复治疗师能通过实时超声成像对患者肌肉骨骼软组织、周围神经的细微损伤以及无症状的潜在性病变提供临床诊疗依据，有利于医患沟通。同时，各类超声成像对不同类型的形态和功能改变有良好的生物反馈价值。然而，只有在超声介入前结合详细地进行病史询问、体格检查和生化检查才能帮助明确诊断，以防超声的假阳性、假阴性结果造成偏倚，以完善治疗策略[24—25]。

综上，目前国际上USI技术已经在康复医学临床领域广泛应用，具有较好的应用前景和潜力，特别是最近较为流行的剪切波弹性成像技术（shearwaveelastography,SWE）正逐渐展现其量化软组织弹性及黏性的优势。然而，国内USI技术的应用方面尚稍显不足，临床还未普遍重视USI与康复结合运用，应进一步加强这方面的研究。

摘自：中国运动康复网

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