这几天和朋友聊起来，最大的感慨就是某厂特别有学术精神，能通过RCT比较不同瓣膜，贡献给行业研究者及专家们非常有意义的数据。再次的感慨则是临床研究设计真是一门学问，在设计阶段必须通盘考虑后续随访1年、3年甚至5年、10年的结果，真是十分的不容易。

图1不同TAVR瓣膜的比较

不过今天不聊TAVR，前两周笔者曾听到了一个问题：“为什么破裂动脉瘤栓塞要填实？”然后就一直在思考这个问题，昨天碰巧又听到了专家分享破裂动脉瘤首要填圈，所以今天来斗胆讨论一下。

既往曾聊过破裂动脉瘤的治疗，所以今天内外之争笔者就不复述了。那么，有一万个破裂动脉瘤，就有一万种破裂方式。这里先看一个非常有意思的研究，欧洲研究者E.L.Leemans教授（BiomedicalEngineeringandPhysics,AmsterdamUniversity）等，通过CFD（Computationalfluiddynamics），采用粒子停留时间（Particleresidencetime,PRT）来量化动脉瘤内部的血流动力学（此处很好理解的是，PRT的增加与血栓形成有关，代表着血流越缓慢；但较长的PRT也可能促使炎性细胞活化和白细胞向动脉瘤壁迁移，使瘤壁更不稳定）。在评价了55例破裂动脉瘤和62例未破裂动脉瘤后，定义PRT为99%进入动脉瘤的颗粒离开所需要的时间，0.01秒进行线性时间分割，发现PRT的中位数为1.19秒（IQR：0.41~2.21），且破裂与否并无统计学差异。（但PRT与形态相关，分叉动脉瘤和分叶、子囊动脉瘤的PRT明显更长；并与WSS呈负相关）

图2一个心动周期过程中每个时间节点的标准化粒子数。左：破裂动脉瘤；右：未破裂动脉瘤

但是动脉瘤内的血流模式是混乱的，且破裂动脉瘤更多为大、巨大、宽颈、分叶或合并子囊，并存在流入角度更大的情况，因此即使血液在其中停留的时间不长，是否有其他因素要求必须栓塞密度高才能提升预后？研究者们很快发现，瘤壁的改变及其运动也与破裂相关，多个小样本量的研究可予支持。（不过其中影像学检查手段的误差、伪影仍不可忽视~）

图3破裂动脉瘤瘤壁运动的既往主要研究（简单概括下，就是瘤壁存在运动的地方破裂的可能性更大）

而早在第一代弹簧圈诞生后，研究者们即发现，Guglielmi弹簧圈进入瘤内减慢了流速，血流停滞可能会促进血栓的形成；而随着锚定在动脉瘤内壁上的线圈数量的增加，壁位移大大降低，提示弹簧圈的插入减少了动脉瘤壁上的应力。（与想象中弹簧圈过于紧密堆叠从而压迫瘤壁不同，弹簧圈进入栓塞后首先减少的是囊内血流对瘤壁产生的压力）

图4早期的体外动脉瘤压力测试装置

此处，我们再回看蛛网膜下腔出血治疗的欧洲指南（当然目前阶段指南仍比较rough），破裂动脉瘤的治疗是复杂的，主要目的是完全封闭动脉瘤囊从而减少术后破裂和再出血。从这个道理上来讲，似乎弹簧圈密度越高封闭效果越好。但是近期的研究得出了与既往并不相同的结果，美国研究者BartThaci教授（DavisMedicalCenter）等10月刚发表的文章提示，使用CT-DICOM薄层图像重建动脉瘤体积后，同样通过AngioCalc网站计算弹簧圈栓塞密度，发现无论是对于破裂还是未破裂动脉瘤患者，栓塞密度（p=0.）和动脉瘤体积均不是治疗失败的预测因子，虽然大的动脉瘤复发机会也更大（p=0.），而术后的Raymond-Roy分级则是预测复发的有力因素。（说明瘤子的个体异质性还是很大的~）但是该研究中研究者们也提到了参考既往文献对破裂动脉瘤进行了有意的穹顶保护，增加了手术安全性，所以整体的栓塞密度并不高。

图4研究者们通过CT-DICOM确定动脉瘤的体积和颈部表面积。A标记动脉瘤壁，并生产感兴趣区域的体积；B以最佳投影方式测量颈部宽度后，计算颈部表面积

被参考的既往文献：年UniversityofFlorida的BenWaldau教授和UniversityatBuffalo的Levy教授和Siddiqui教授等，共同发表在ActaNeurochir上的，通过对-年的3家中心例破裂动脉瘤治疗的患者进行观察，并对其中15例（3.5%）有意识的采用部分栓塞。Intentionalpartialcoilingwasdefinedasatreatmentdecisionthatwasmadebeforetheproceduretointentionallypartiallycoiltheaneurysmtoprotectagainstacuterebleeding.AneurysmswereconsideredpartiallycoiledifaRaymondgrade3treatmentresultwasobtainedduringtheinitialcoilingprocedure(residualfillingofthedome)（简单来说就是栓塞颈部，将复杂的破裂穹顶留着~）这些患者平均进行了两次以上的治疗（2.13±0.35），在部分栓塞和择期二次治疗之间，没有再出血发生。64%的患者二期外科钳夹，33%二期支架辅助弹簧圈栓塞，以及7%的患者再次栓塞或Onyx治疗。（这篇研究影响了术式以及部分囊内扰流装置的设计~）

图5一名58岁蛛网膜下腔出血患者，A血管造影提示带子囊的基底动脉瘤；B球囊辅助下弹簧圈部分栓塞；C21天后，患者病情稳定，未见出血，再行支架辅助弹簧圈栓塞；D1年后随访显示动脉瘤完全消失

然而，研究者们同时亦提出动脉瘤也可能在瘤颈部位附近破裂，这种情况下有意部分栓塞可能无法提供足够的保护，但如致密栓塞也可能会出现致命的再出血。（这种情况不好处理~）

所以眼瞅着，今天又是没有结论的一期，随着治疗手段的增多，需要解答的问题是更多而不是更少了。圈圈，真的蛮复杂，今天就到这。

参考文献：

1.BenWaldau,JohnF.Reavey-Cantwell,MatthewF.Lawson,etal.Intentionalpartialcoilingdomeprotectionof

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