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在经桡动脉介入治疗日益成为主流的今天，桡动脉穿刺并发症的预防和处理也越来越受到重视。常见的桡动脉并发症包括桡动脉痉挛、桡动脉闭塞、前臂血肿甚至骨筋膜室综合征，其中前臂血肿和骨筋膜室综合征发生的原因均为桡动脉或其分支穿孔或破裂。由于桡动脉直径较细且容易痉挛，而且往往存在迂曲、桡动脉环等解剖变异，在介入治疗过程中出现桡动脉及其分支损伤的可能性较大。

那么，出现桡动脉损伤后，如何能避免发展为更严重的并发症呢？今天讨论的病例可能会给我们一些启示。

本期病例

患者男性，60岁，因“间断胸痛1个月”入院。考虑冠心病、心绞痛，择期行经右桡动脉入路冠脉造影，术中桡动脉穿刺顺利，送入5F多功能造影导管无明显阻力，转动造影导管也无阻力，造影结果提示前降支近中段80%狭窄，回旋支及右冠状动脉未见显著狭窄（图一至图四）。

对这样一名典型心绞痛、冠脉造影提示单支血管严重狭窄，解剖适合介入治疗的病例，接受介入治疗是几乎没有争议的选择，但由此也开启了今天我们讨论的内容。送入6FEBU3.5指引导管时遇到了比较明显的阻力，但患者未感觉明显的不适，撤出指引导管后行桡动脉造影示造影剂外渗明显，未见明显的桡动脉管腔（图五）。从影像上可以知道，桡动脉出现了显著的机械性损伤，大范围的动脉夹层使血管腔几乎消失，由于动脉壁严重损伤，有造影剂外渗至血管周围组织内。为了进一步评估桡动脉损伤的严重程度，几分钟后将鞘管撤出了一部分，轻柔地再次注射造影剂，可以看到桡动脉夹层显著减小，管腔大部分恢复，接近肘关节处仍有一段血管腔未显影（图六）。

此时，我们需要回答的问题是：桡动脉夹层为什么会自发减小？下一步怎么办？

首先，我们知道，桡动脉穿刺及进入器械的方向均是和动脉血流方向相反的，因此动脉血流的压迫会使桡动脉夹层减小甚至在短时间内消失，这种特点和冠脉介入医生熟悉的冠脉动脉内夹层容易迅速扩大的特点完全不同，因此，在几分钟后，重复造影可以见到夹层显著减轻。

下一步我们当然可以改其它入路，如左桡动脉或股动脉完成介入治疗。但基于上述桡动脉夹层的特点及既往的经验，我们决定尝试继续经右桡动脉介入治疗。如图七所示，我们仔细操作使Runthrough指引导丝通过夹层段到达肱动脉内，再次造影显示指引导丝远端位于肱动脉血管腔内，桡动脉夹层处仍有较多造影剂渗出至周围组织内。如图八所示，沿指引导丝送入2.0mm直径的球囊，低压力扩张桡动脉，然后将球囊在指引导管头端以6atm扩张作为引导，轻柔地推送指引导管通过桡动脉夹层段，最终顺利地完成了前降支近中段病变的介入治疗，结果如图九、图十所示。

完成介入治疗，撤出指引导管后再次行桡动脉造影，我们可以看到桡动脉夹层完全消失，没有任何造影剂渗出的征象（图十一）。术后患者未出现明显的上肢肿胀，第三天顺利出院。

教训和经验

1.桡动脉较细小，且容易痉挛，穿刺成功后应当常规给予抗痉挛药物；送入导管时务必仔细体会阻力，遇阻力一定停止操作，必要时行桡动脉造影明确情况。

2.如果出现夹层甚至造影剂外渗应当保持镇定，牢记和动脉血流相反的夹层会在血流压迫下迅速减轻，导管的压迫会使夹层进一步减少甚至消失。

3.球囊在指引导管头端扩张导引是克服桡动脉迂曲或痉挛的有效手段。

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