病例

患者男性，83岁，主因“间断胸闷3个月”入院。患者自3个月前经常于活动中、情绪激动时出现胸闷及胸部紧缩感，休息并含服“速效救心丸”后数分钟可缓解，为进一步诊治入院。

高血压病史30年，平素血压控制欠佳；20年前因头晕在外院诊断为“腔隙性脑梗死”；高胆固醇血症9年；糖尿病史2年，未接受药物治疗；9年前因颈动脉狭窄在外院接受颈动脉支架置入；吸烟40余年，每日20支，已戒烟5年。

心电图：窦性心律，完全性右束支阻滞

心脏彩超：各房室大小正常、瓣膜正常、左心室射血分数55%

实验室检查：肝肾功能正常，LDL1.73mmol/L

冠状动脉供血呈左优势型，左主干未见显著狭窄，回旋支供血范围很大，发出第一钝缘之后80%节段性狭窄，第一钝缘支次级分支50%狭窄（图一）；前降支中段90%弥漫性狭窄（图二、图三）；右冠状动脉细小，中段%闭塞（图四）。

（一）该患者“冠状动脉粥样硬化性心脏病，劳力型型心绞痛”诊断明确。因心绞痛症状较为严重，对患者的日常生活产生了显著影响，药物治疗难以完全缓解，有血运重建治疗的适应证。

（二）血运重建策略和靶病变的选择。该患者冠脉造影结果提示三支血管病变，syntax评分在22分至33分之间，属于介入治疗和外科旁路移植均可考虑的病变。由于患者高龄（83岁），家属及患者均拒绝外科手术，遂决定行介入治疗。同样的，考虑患者高龄（83岁），介入治疗的目的也以缓解缺血症状为主，最终决定先干预前降支中段的严重狭窄，随访期间如仍有缺血症状，再尝试干预回旋支病变。

右侧桡动脉入路，6FEBU3.75指引导管至左冠状动脉开口，Runthrough指引导丝到达前降支远段，2.0x20mm半顺应性球囊对前降支中段病变进行预扩张，命名压（6atm）扩张时可以看到球囊中段膨胀不良（图五），图六为放大影像，可以更加清晰地显示球囊中段存在“腰征”。逐渐增加压力达到14atm后影像上球囊膨胀的情况较前显著改善（图七），但如果把影像放大，我们可以看到球囊近段膨胀仍然不充分（图八）。由于膨胀不充分的影像并不是十分显著，术中没有引起术者的重视，由此也留下了严重并发症的隐患。

送入2.75x33mm的药物支架，图九显示支架充分覆盖了前降支近中段的病变。12atm释放支架，图十显示支架中段（即图五至图八中球囊膨胀不充分的部位）支架囊膨胀不充分。为了改善支架膨胀，使用2.75x15mm的非顺应性球囊进行后扩张，最大压力至22atm，图十一显示非顺应性球囊膨胀良好。然而，复查造影时发现了灾难性的并发症：前降支破裂了！图十二、图十三显示支架中段原来膨胀不良的部位有造影剂外渗，患者同时出现了显著的胸部不适症状。万幸的是，血管破裂口不大，造影剂外渗的速度不快，没有短时间内出现心脏压塞的表现，血压、心率都保持稳定，这给我们处理并发症提供了最大的保障。

接下来最重要的问题是怎么处理前降支破裂这一严重的介入治疗并发症。通常的做法包括：（1）球囊扩张长时间封堵破裂口，以期待破裂口处形成血栓后自动愈合；（2）置入覆膜支架；（3）外科手术修补。当然，如果不是不得已，所有的医生和患者可能都不愿意先考虑外科手术修补。

由于根据造影结果判断破口较小，术中首先采用了球囊扩张封堵的方法。遗憾的是，球囊扩张封堵60分钟后（每次扩张10分钟后恢复血流1分钟）重复造影仍有造影剂渗出，球囊封堵的方法失败了。

接下来，就该使用覆膜支架封堵破口了。

冠状动脉覆膜支架使用极少，医院均难以在短时间内得到，近年来不少介入医生都尝试自制简易的覆膜支架，效果良好，因此我们也决定自制覆膜支架。需要使用的材料：普通的冠脉支架1枚，医用3M贴膜一个。当时我们选用了一枚2.75x18mm的支架，将3M贴膜剪成宽度约15mm（略小于支架的长度）的长方形，贴膜在支架上缠绕2圈，一个简易的覆膜支架就做好了。图十四显示自制覆膜支架的定位。图十五为覆膜支架释放。需要注意的是，由于支架外有3M贴膜的缘故，通常的支架释放压力难以使覆膜支架充分膨胀（这也是3M贴膜只能缠绕2圈的原因，缠绕过多后支架会无法膨胀），因此支架释放后使用2.75mm直径的非顺应性球囊再次高压扩张（图十六）。图十七、图十八显示前降支破裂口封堵成功，无造影剂渗出。

（1）病变的预处理需要更加充分、仔细。如果置入支架前能够发现球囊膨胀不充分，进一步选用棘突球囊或切割球囊扩张能避免支架置入后需要过高压力的后扩张，从而避免冠脉破裂的发生。

（2）自制覆膜支架是处理严重冠脉破裂的实用技术。冠脉介入医生应当平时有所练习，紧急情况下才能快速的制作出合格的覆膜支架。

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