前言

颅内动脉瘤覆膜支架隔绝术“内瘘”分型

球扩覆膜支架颅内动脉瘤隔绝术瘤腔偶有显影，也就是所谓的“内瘘”，因业界缺乏统一规范的分型方法，大家对其描述往往是直接的文字，言语繁杂姑且不论，就同一个份影像资料不同的阅者会给出不同的说辞，这样既不准确，也不便于学术界交流和研究。参考主动脉夹层/动脉瘤腔内自膨覆膜支架隔绝术后“内瘘”的分型，我们也可以把颅内动脉瘤覆膜支架隔绝术后因“内瘘”而导致动脉瘤显影的情况分为四型：

I型：覆膜支架近心段贴合不紧密，造影剂正向高压渗漏，动脉瘤充盈显影较快；

II型：覆膜支架远心段贴合不紧密，造影剂逆向低压渗漏，动脉瘤充盈显影相对较慢；

III型：覆膜支架覆膜局部破损，造影剂直接经裂口渗漏，因破损往往较小动脉瘤充盈较慢；（如把因支架杆和覆膜部分脱离所致瘤体部分充盈也叫内瘘的话，它应归入此类）

IV型：支架覆膜贴合紧密、无破裂，因瘤囊或瘤颈处存在血管分支，造影剂可通过侧副循环逆向充盈。

I型瘘是正向高压渗漏，道理上讲动脉瘤壁静态压力较高，特别当瘤腔“有进没出”时，那些结构薄弱的部位有潜在破裂出血的可能，应严密监测，必要时近心端可再套置支架；II型瘘是逆向低压渗漏，理论上动脉瘤壁静态压力应较术前低，只要渗漏不严重可以随访，有相当一部分患者随着瘤内血栓的形成，唧筒效应减弱而渗漏减轻、消失，部分残瘘患者破裂出血风险也没那么高；III型瘘膜破裂至少有两种情况，产品设计缺陷覆膜强度不足，或因局部血管迂曲甚至成角支架杆撕裂，一般都不严重，大部分患者会逐步消失，就像我们下面汇报的这例患者；IV型瘘瘤腔内压力取决于侧副循环血管的支架直径，动脉粗大、动脉早期充盈瘤腔，如条件允许应尽量把它栓塞掉；如血管纤细、充盈缓滞也可以随访。

鉴于颅内用覆膜支架多为球扩式，缺乏持续的外向扩张力，较自膨式覆膜支架围手术期更易因血管痉挛解除、壁间血肿吸收、血管壁收缩/舒张期搏动、支架金属疲累等因素产生“迟发”内漏，术毕最好观察一段时间再次造影确认隔绝效果！对于动脉瘤薄弱潜在出血风险较大或术后出现新发症状的患者，应及早影像复查随访，发现问题恰当处理。

抗血小板对瘤腔内血栓的作用

在病例1中，第一次造影和治疗开始前的造影比较，不难发现瘤腔内血栓量明显减少，这提醒我们对于那些大或巨大动脉瘤介入治疗围手术期抗血小板聚集治疗准备期间潜在一定的风险，血栓溶解一方面会改变瘤腔内的血流动力学相对稳态，部分血栓会在血流冲击下脱落，部分瘤壁静态血液压力和或动态血流冲击力增加，患者短期内有较高的破裂出血或远端栓塞风险。

下面我们从流体力学的角度探究下这个过程。动脉瘤腔内血栓形成的机制主要为血流状态的改变，正常血流是分层的：（1）由于比重的关系，红细胞和白细胞在血管的中轴流动，构成轴流，血小板在其外围，周边为流得较慢的血浆，构成边流；（2）这种分层的血流将血小板与血管内膜分开，防止血小板与内膜接触和血小板激活。动脉瘤腔内改变的血流状态：（1）当血流缓慢或有涡流时，血小板则进入边流，粘附于内膜的可能性大大增加，同时凝血因子也容易在局部堆积和活化而启动凝血过程。（2）涡流产生的离心力和血流缓慢，都会损伤内皮细胞，从而抗血小板粘集、抗凝血和降解纤维蛋白能力降低。

血小板内cAMP浓度和游离Ca2+浓度均为促进血小板凝聚的重要因素。双抗血小板弱化了病理因素下的体内血小板激活作用，同时，血栓内的纤溶酶原转变成纤溶酶，从而发挥溶解血栓的作用。

病例1

患者女性，57岁，入院5天前无明显诱因出现左侧顶部及颞部疼痛、左眼疼痛，均为搏动性胀痛，呈持续性，休息后无缓解，无恶心呕吐，无炫目，右眼无视力减退，2天前疼痛剧烈，难以忍受，伴有呕吐，急诊至外院，急诊查颅脑CT蝶鞍旁占位切不除外动脉瘤，遂进一步全脑血管造影示：左侧颈内动脉海绵窦段动脉瘤。

既往史：2年前左侧眼球突出伴视力降低。

查体：粗测视力左侧30cm指数，右侧粗测视野正常。左侧眼球运动外展受限，左侧轻度上睑下垂，眼球稍突出。左侧瞳孔4.0mm,右侧瞳孔3.0m。对光反射灵敏，四肢肌力、肌张力正常。

颅脑MRA示：左侧颈内动脉海绵窦段动脉瘤。

术前诊断

左侧颈内动脉海绵窦段假性动脉瘤

DSA示：左侧颈内动脉破裂段动脉瘤，拟行覆膜支架置入术，明确手术指征

手术过程简述

1.支架系统到达病变部位准确定位后在病变部位扩张支架见支架贴壁张开良好。

2.术后即刻造影覆膜支架完全隔绝动脉瘤腔，载瘤动脉通畅。

造影经过

在局麻下采用Seldinger技术穿刺右侧股动脉行全脑血管造影（DSA）检查，提示左侧颈内动脉破裂孔段巨大动脉瘤，大小约2.6mm×2.5mm，载瘤动脉近心端管径4.15mm，颈内动脉走形平直。

诊疗经过

将患者全身麻醉，全身肝素化，考虑颈内动脉走形迂曲，应用6FEnvoy导引导管（Cordis公司）作为支撑输送导管，泥鳅导丝轻松将Navien导管送至颈内动脉海绵窦段（图4），将Transend微导丝（BSC）送至左侧大脑中动脉M2段，在微导丝引导下Willis覆膜支架4.5mm×16mm顺利到位，造影确认支架位置良好，压力泵打至4atm常规额定压充盈球囊并释放支架，即刻造影见动脉瘤不显影，撤出球囊造影确认动脉瘤不显影，非减影像可见支架张开理想（图6）。术后造影动脉瘤完全消失。麻醉复苏后患者即刻清醒，无新发神经功能缺失症状。术后1天复查头颅CT显示未见新发出血或梗塞，患者左侧肢体活动自如。

（11）术中再次造影见瘤腔内造影剂体积较上次造影明显增加；（12、13）造影确认支架位置良好即刻造影见动脉瘤不显影；（14）非减影像可见支架张开理想。

该患者选择牺牲一侧脑膜垂体干，术中对该动脉造成损伤可引起广大区域血供减少，可导致患者术后神经功能减退。及时术后复查后循环查看脑膜染色均匀，无供血区域减少发生。

术后1天

术后1天，患者自感眼部胀痛较术后增加，结合家属意见复查造影如上图（可见动脉瘤腔部分显影，考虑支架外覆膜局部破口形成）。

3月后随访

支架内血流通畅，动脉瘤瘤腔未见显影。

术前讨论定方案

??本例患者为未破裂动脉瘤，动脉瘤较大（1.6cm），形态不规则，如采取弹簧圈栓塞，不易达到理想完全栓塞，手术过程更繁杂，花费更高。

??位于海绵窦段，不适合开颅夹闭。

??患者血管条件好，颈内动脉及载瘤动脉段均较直，导??引导管可直达病变下方，可不用使用长鞘及中间导管等；支架易通过并可顺利打开。

??瘤颈相对较窄，覆膜支架长度可完全覆盖。

??此段血管无重要分支。

??此段载瘤动脉管径亦适合使用覆膜支架（4.0-4.2mm）。支架的直径应与靶动脉直径相匹配，一般支架直径与靶动脉直径一致或支架直径略大于靶动脉直径0.5mm。

??支架的长度应在满足治疗要求的前提下尽可能短。但支架长度至少盖过动脉壁缺损宽度不小于2-3mm。

病例2

患者，女，47岁,以“头晕、头疼5天”为主诉就诊，医院查MRI及MRA提示左侧颈内动脉海绵窦段动脉瘤，为进一步治疗来我院。

图1MRIT2提示左侧颈内动脉虹吸段异常流空信号；图2MRA可见左侧颈动脉海绵窦段动脉瘤。

图3和图4显示载瘤动脉近端直径3.54mm，远端直径3.0mm，载瘤动脉近心段轻度狭窄。

图5和图6采用导丝交换技术，Synchro导丝辅助下将Echelon微导管送至大脑中动脉远端，导丝交换为TransendFLOPPY。

图7沿微导丝送入Willis支架3.5mm*10mm，定位准确后成功释放；造影可见支架近端有少量血流进入瘤腔；考虑支架近端贴壁不良。图8球囊后扩后支架贴壁良好，载瘤动脉通畅，未见造影剂流入动脉瘤，造影剂滞留动脉瘤内。

图9和图10显示3个月后随访时，覆膜依然与支架中部分离现象，支架内血流通畅并动脉瘤无造影剂显影，继续随访。

术中经验体会总结

（1）Willis支架的输送

长鞘+导引导管

预留微导丝

短支架

偏硬微导丝（Transend）+MPD（部分适用）

血管内应用尼莫地平

（2）内漏（Endo-leak）

明显内漏可以用球囊再扩，或多支架叠放

少量内漏，不必担心，长期随访可获得良好结果。

（3）预防术中出血

小心操作导丝（不能跳跃式）

球囊扩张要适度（不要过度充盈）

（4）术中注意事项

术中血栓事件

迟发性载瘤动脉闭塞

（5）Willis支架直径选择的参考值

颈内动脉海绵窦段无大分支血管，瘤颈口近心端与远心端管腔差距一般不大，之所以本患者出现视觉的管腔差距大，主要跟瘤颈远心端载瘤动脉受动脉瘤压迫所致，参考值以近心端为准。另外，动脉瘤瘤腔内的入射血流在动脉瘤腔内会出现动能的降低，远端管腔造影剂充盈度会稍差。

（6）聚四氟乙烯膜

聚四氟乙烯膜通过在支架两端各三点缝合技术裹覆在支架外表面，在支架弯曲时，覆膜与支架骨架保持适度的相对位移，增加覆膜支架的顺应性。但同时，聚四氟乙烯膜有时会出现与支架中部分离现象，尤其是在反复扩张或稍迂曲部位球扩后支架部分形变明显时，需严密随访。

病例1（上图）病例2（下图）中出现覆膜破损、聚四氟乙烯膜有时会出现与支架中部分离现象。

总结

而今天的中国神经介入医生在面对颅内动脉瘤时，有了一个更加科学有效的“中国选项”——WILLIS覆膜支架，WILLIS覆膜支架技术采用血管重建治疗理念，完全避免传统治疗方法的占位效应，且手术时间短、操作简单、无复发。同时，覆膜支架治疗颅内动脉瘤是在载瘤动脉内置入支架以隔绝动脉瘤腔，最大程度避免瘤腔内血栓脱出的发生，并保持载瘤动脉的通畅，恢复病变区域正常的血管通道和血管解剖结构，达到治疗动脉瘤的目的。对于覆膜支架的少量内漏，不必担心，随访可往往获得良好结果。

未来，覆膜支架应向以下几方面发展改进：（1）更小，更薄，更容易输送，适应性更好；（2）灵活（自膨式）；（3）改良薄膜——避免血栓形成和增生；（4）局部覆膜（甚或分支支架）。

温习相关基础知识

特殊支架还是常规介入治疗？

如此巨大的动脉瘤，常规介入治疗，复发率又非常高，如此巨大的瘤体，再次复发出血的话，将会非常危险。但是家属经济可承受能力差，PIPELINE密网支架昂贵的费用让家属再次拒绝。

于是我们将目光投向了Willis覆膜支架，颅内覆膜支架通过颅内动脉瘤腔内隔绝技术来治疗动脉瘤，将覆膜支架系统经股动脉导入动脉内，跨越动脉瘤使之固定在正常动脉内壁上，将血管腔易破裂的动脉瘤壁与血流隔绝，达到消除动脉瘤壁承受血流冲击并维持动脉血流通畅的目的。

Willis支架（上海微创公司）是一款颅内专用覆膜支架，由三部分组成：裸支架、可膨胀聚四氟乙烯膜、球囊导管。和以往弹簧圈栓塞治疗的方式不同，Willis覆膜支架的优势在于重建载瘤动脉，术中即刻隔绝动脉瘤腔，避免动脉瘤腔内的操作，大大降低术中出血的风险，也降低了术后动脉瘤的再通率。对于颈内动脉末端以下的动脉瘤，Willis覆膜支架的优势更加突出，既规避了术中微导丝、微导管和弹簧圈触及脆弱的瘤壁，引起术中动脉瘤破裂出血，又加强了载瘤动脉的修复，避免术后动脉瘤的再通出血。但是，对于迂曲的颈内动脉虹吸弯及其以上部位的病变，覆膜支架能否到位一直是治疗成功与否的最关键问题。Willis支架在支架结构、生物膜的厚度和输送系统上做了很大改进，这些改进大大提高了支架的顺应性，有文献报道其到位率最高可达94%[8-9]。目前常规应用Navien或Neuron6F导引导管套接Envoy8F导引导管一般都可以到达颈内动脉海绵窦段，部分因“鱼嘴效应”出现无法到位的情况，可以应用双泥鳅导丝、泥鳅导丝加中间导管或微导丝加微导管（推荐Rebar-27导管）辅助到达海绵窦段甚至通过虹吸弯。该病例在泥鳅导丝加DAC中间导管以及微导丝辅助下，Navien导管到达了虹吸弯近端，有力的加强了支撑，确保Willis支架的顺利到位。

对于治疗颅内动脉瘤应用Willis覆膜支架的另一个注意事项是重要穿支动脉的保护，主要包括眼动脉、脉络膜前动脉（AChA）和后交通动脉（P

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