本文原载于《中华麻醉学杂志》年第2期

液体治疗是围术期管理的重要部分，对术中容量状态的准确评估是液体治疗的基础。目前临床常采用血流动力学指标如CVP、每搏量变异度(SVV)和脉搏压变异度评估容量反应性[1]，然而这些动态指标的获得需有创操作。随着可视化技术在麻醉科的普及，超声用于判断容量状态已成为热点[2,3,4]，且操作方法易于掌握、无创，便于临床推广应用。超声测量颈内静脉内径和肱动脉峰流速变异率(VVp)简便易行，均可用于预测患者容量反应性[4,5]，两者预测准确性的比较尚有待研究。本研究拟比较颈内静脉内径和VVp预测患者容量反应性的准确性，为临床提供参考。

资料与方法

本研究已通过本院医学伦理委员会批准(--01)，并与患者或家属签署知情同意书。选择本院年4月至年8月择期在全麻下行胃肠手术的患者60例，ASA分级Ⅰ或Ⅱ级，心功能分级Ⅰ级，BMI25kg/m2，年龄18～64岁，无颈部畸形及手术外伤史，无颈内静脉穿刺置管史，术前无心律失常、心内分流、外周血管疾病及无长期口服血管活性药史。

所有患者无术前用药。入室后建立静脉通路，静脉输注钠钾钙镁葡萄糖注射液2ml·kg－1·h－1。采用IntellivueMP70监测仪(Philips公司，荷兰)监测ECG、HR、BP、SpO2和PETCO2，采用qCON型麻醉深度监测仪(QuantiumMedical公司，西班牙)监测脑电双频谱指数(BIS)。静脉注射盐酸戊乙奎醚0.01～0.02mg/kg、咪达唑仑0.05mg/kg、芬太尼3μg/kg、依托咪酯0.3mg/kg及顺阿曲库铵0.2mg/kg行麻醉诱导，气管插管术后连接Primus麻醉机(Draeger公司，德国)行机械通气，潮气量8～10ml/kg，通气频率8-12次/min，氧流量2L/min，维持PETCO～40mmHg(1mmHg＝0.kPa)，维持平均气道压8～12cmH2O(1cmH2O＝0.kPa)。吸入1.5%～3.0%七氟醚，静脉输注瑞芬太尼0.05～0.20μg·kg－1·min－1维持麻醉，维持BIS值40～60。

气管插管术后行左侧桡动脉穿刺置管，连接FloTrac/Vigileo监测仪(Ver.3.02，Lifesciences公司，美国)，连续监测SVV；同时经右锁骨下静脉穿刺置管，放置中心静脉导管监测CVP，零点位置设置在右侧腋中线第4肋间水平处。上述各项操作完毕，血液动力学平稳5min后，参照文献[6]的方法以0.4ml·kg－1·min－1的速率静脉输注6%羟乙基淀粉/0.4氯化钠注射液(批号：C4，华仁药业有限公司)7ml/kg。于扩容前即刻(T0)和扩容后3min(T1)时记录MAP、HR、CVP、SVV，计算SVV变化率(ΔSVV)＝(T1时测定值－T0时测定值)÷T0时测定值×%，同时超声测量颈内静脉内径及肱动脉峰流速(Vp)。采用MylabAlpha型超声仪(Esaote公司，意大利)和SL型探头(3～13MHz)，患者仰卧位，头左偏30°，超声探头纵轴于颈内静脉体表面与之平行，探头纵轴中点平患者环状软骨水平，二维超声取右侧颈内静脉纵切面，采用M型超声测量，调整探头使取样线尽量垂直于血管，分别测量吸气末和呼气末颈内静脉直径，连续测量3次，取平均值。测得吸气末最大直径(IJVmax)、呼气末最小直径(IJVmin)，并计算颈内静脉呼吸变异率(VIJV)＝(IJVmax－IJVmin)÷IJVmin×%。于肘窝处二维超声找到肱动脉后，采用脉冲多普勒测量血流速度，取样框倾斜角度与血管走向一致，取样位置位于动脉血管中心，取样角度60°。取3个呼吸周期内连续3次测量值的平均值，计算VVp＝(Vpmax－Vpmin)÷〔(Vpmax＋Vpmin)÷2〕×%。超声测量均由同一名经验丰富的超声科医师操作。将扩容后ΔSVV≥15%定义为容量反应阳性，ΔSVV≥15%的患者纳入有反应组，15%的患者纳入无反应组。

采用SPSS17.0软件进行分析。正态分布的计量资料以均数±标准差(±s)表示，组间比较采用成组t检验，组内比较采用配对t检验。计数资料比较采用χ2检验。采用受试者工作特征曲线(ROC)评价IJVmax、IJVmin、VIJV和VVp预测容量反应阳性的准确性，曲线下面积(AUC)比较采用u检验，最大约登指数法确定各指标诊断界值。P0.05为差异有统计学意义。

结果

有反应组31例，无反应组29例。2组患者一般情况各指标和机械通气参数比较差异无统计学意义(P0.05)，见表1。

与T0时比较，有反应组T1时HR、VIJV和VVp降低，MAP、CVP、IJVmax和IJVmin升高，无反应组T1时VIJV和VVp降低，CVP、IJVmax和IJVmin升高(P0.05)。与无反应组比较，有反应组T0时MAP、CVP、IJVmax和IJVmin降低，HR、VIJV和VVp升高(P0.05)，见表2。

IJVmax、IJVmin、VIJV和VVp预测患者容量反应阳性的ROC结果见表3。与AUCIJVmin比较，AUCIJVmax、AUCVIJV和AUCVVp降低(P0.05)。见表3。

讨论

SVV可准确地反映机械通气患者容量反应性[7,8,9]，对液体治疗有一定指导作用。本研究参照文献[10]将扩容后ΔSVV≥15%定义为容量反应阳性。颈内静脉内径的大小取决于血管内外的压力差，主要影响因素有血容量、右心功能和胸腔内压，Vp与左室每搏量有关。机械通气患者的胸腔内压发生周期性变化，对肺血管牵张程度、静脉回流及左室每搏量产生周期性影响，容量不足时胸腔压力变化引起的右房压及左室每搏量的变化程度增大[11]。本研究采用经典的补液试验行容量反应性评估。参照文献[12,13]的影像学报道及预试验结果选择在环状软骨水平头左偏30°行右侧颈内静脉测量，参照文献[5]行Vp测量。本研究结果显示，与扩容前比较，2组患者扩容后VIJV、VVp降低，IJVmax、IJVmin升高，提示随着血容量增加，颈内静脉扩张，顺应性减小，Vp与颈内静脉内径随呼吸的变异率减小。

ROC曲线是评价某指标诊断效能的有效方法，ROC曲线下面积越大，准确性越高，临床可接受的预测效能为0.7。本研究ROC曲线分析结果表明，IJVmax、IJVmin、VIJV和VVp预测患者容量反应阳性的AUC均大于0.7，且IJVminAUC最高，上述结果表明IJVmax、IJVmin、VIJV、VVp可有效评估患者容量反应性，其中IJVmin预测患者容量反应性准确性更高。

综上所述，IJVmin预测患者容量反应性的准确性高于VVp。

参考文献