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作者：*赵阳刘爱华缪中荣

单位：医院

*医院

病例简介

患者男性，53岁；

主诉：右手无力2月余，突发言语不清伴饮水呛咳2周余；

现病史：患者2月余前无明显诱因突发右手无力，仍能持物，医院，行CTA检查提示颈内动脉闭塞，给予对症治疗后症状好转出院。2周余前无明显诱因突发言语不清，仍能言语，伴饮水呛咳，伴左颊疼痛感，无肢体活动障碍，医院，行MR提示脑梗死，给予对症治疗无明显好转，为行进一步治疗，患者就诊于我院，以“颈内动脉闭塞”收入我科；

查体：神志清楚，言语欠清晰，双侧瞳孔正大等圆，光反射灵敏，伸舌居中，双侧面纹、额纹对称，四肢肌力、肌张力基本正常，生理反射存在，病理征阴性。

CTA（外院）：左侧颈内动脉闭塞。TCD（外院）：左侧颈内动脉闭塞，ACoA开放，侧枝循环形成，LOA开放，颈外动脉向境内侧枝循环形成。MR（外院）：左颞顶脑梗死。

初步诊断：

1.颈内动脉闭塞(左)；2.脑梗死；3.言语不利；4.高血压3级(很高危)

入院后给予双抗、他汀药物准备，完善DSA、CTP、MR检查。

左侧颈内动脉起始处闭塞，眼动脉向颅内代偿，可见海绵窦段血流返流。

手术经过、术中发现情况及处理：

患者取平卧位，全麻后，右股动脉行Seldinger穿刺，置入8F动脉鞘，超滑泥鳅导丝、5FMPA1、8FEnvoy同轴送入左侧颈总动脉，管头位置满意后撤出造影管及泥鳅导丝，连接高压肝素水持续滴注。侧位造影见颈内动脉闭塞，可见眼动脉向颅内代偿，返流至海绵窦段。侧位路图下，cmTranscend微导丝携带Headway21支架管沿颈内动脉残端进入，导丝行进有阻力，导管无法进入，调整导引导管位置，导丝继续进入，可见摆动良好，跟入微导管，撤出微导丝，微量造影见远端管腔显影，交换cmSynchro14微导丝，导丝头端置于海绵窦段，撤出微导管，沿微导丝送入EuphoraRx2mm×20mm球囊一枚，由远及近扩张，扩张至颈内动脉开口处可见球囊充盈受阻，球囊完全充盈后造影见颈动脉正向血流出现。撤出球囊，沿微导丝送入XACT9-7mm×40mm锥形支架一枚，支架尾端置于颈总动脉，造影见支架展开良好，正向血流改善，但血管内腔极不光滑。送入Ultra-softSV4mm×20mm球囊一枚，由海绵窦段依次扩张，在C1中段支架头端约3mm处可见球囊充盈受阻。扩张后见岩骨段仍有狭窄，球囊充盈后见狭窄较前明显改善，造影见海绵窦段血管管腔不光滑，正向血流基本恢复。撤出球囊，等待10分钟后再次造影见血流稳定。遂结束手术，撤出各级导管系统，穿刺点封堵止血满意后加压包扎固定良好。患者麻醉清醒后平车送回病房，给予监护、吸氧、抗血小板、抗凝、改善微循环、清除氧自由基、抗血管痉挛等治疗，复查头部CT，右下肢制动24小时，监测足背动脉搏动情况。

Transcend微导丝头端通过颈内动脉起始段后即出现自由摆动，考虑进入真腔，跟入微导管回血良好，微量造影明确远端通畅。球囊依次扩张过程中间开口处球囊充盈受限，考虑该部位存在原位狭窄。

造影见血管通畅，正向血流恢复，但管腔多发狭窄，可能为无效再通。

植入Xact支架一枚后血流较前改善，此处未植入保护装置，考虑保护伞可能无法通过狭窄段血管，远端血管保护伞打开受限

由远及近依次后扩张，可见支架头端球囊充盈受限。

术后造影，血流改善明显，残留海绵窦段轻度狭窄。

讨论

慢性颈内动脉闭塞开通手术是当下讨论比较激烈的话题之一，手术适应症是首先需要讨论的，本例患者短期内发作两次脑梗，均为闭塞侧血管引起，脑血流灌注降低，且患者仅为中年，开通意义较大，手术适应症明确。术前评估是进行颈动脉闭塞开通手术的重要一环，尤其高分辨核磁和术前DSA。通过本例术前评估，可见眼动脉返血至海绵窦段，核磁提示颈动脉开口处狭窄存在，若能在开口处即进入真腔，则开通应十分顺利。但若开口处无法进入真腔，仍有机会在海绵窦段进入真腔。因此本例患者的开通成功概率较大。复合手术开通是是本例患者可选择的另外一种良好方式，可能通过单纯的CEA手术获得血管开通可能，但远端狭窄的血管管腔仍建议进行充分球扩。血流对血管的重建功能是有限的，在我们此前进行开通的病例中，很多中重度狭窄在复查时仍然存在，甚至发生了再闭塞。开通手术遗留狭窄的好处可能是降低了围手术期脑出血以及高灌注损伤的风险。对于开通手术中支架的使用，我们目前仍没有确切的结论，支架总长度、闭塞段血管长度以及预后的关系仍然需要进一步探索。

（整理：王璐瑶神经介入硕士）

《术者简介》

刘爱华，主任医师、教授、博导，北京市神经介入工程中心副主任、国家神经系统疾病临床中心PI、王忠诚中国神经外科青年医师奖、中国医药卫生科技创新人物、中国青科协生物医药副秘书长、中国卒中学会神经介入分会秘书长、中国医师协会科普分会神外专委会主任委员、北京医师协会神经介入分会秘书长、北京医师协会神经介入分会青委会主任委员。

擅长脑动脉瘤、脑血管狭窄与脑血管畸形等脑部疾病的微创介入治疗，脑血管病相关研究获奖6项，先后承担国自然、科技部等12项，发表学术论文篇（Stroke等SCI论文61篇），获得专利4项，培养硕士生14名，博士生4名，主编主译脑血管病专著2部。

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