前段时间，接诊一名患者，男，34岁，维持性血液透析治疗6年，3年前，右腕部内瘘走形区瘤样扩张。

查体：右腕部头静脉-桡动脉内瘘为端侧吻合内瘘，桡动脉远心端搏动良好，近吻合口处瘤样扩张，大小约5*4cm。张力大，动脉瘤近心端有狭窄，举臂抬高试验：阳性。右上肢肢体无肿胀、无色素沉着。

那么，面对这样一个患者，我们需要解决那些问题?

1.动脉瘤切除术

2.内瘘重建术。

但随之而来的问题还有一个，该患者在动脉瘤切除时，是否需要进行桡动脉重建术？由于这名患者年龄34岁，为了以后长远考虑，我们打算还为他进行桡动脉重建术。完善术前检查后，局麻起效，进行手术。

▲1.分离动脉瘤

▲2.游离桡动脉远、近心端

▲3.将桡动脉远、近心端与吻合口离断

▲4.桡动脉远、近心端端端吻合

▲5.切除瘤体、探查静脉近心端通畅，将静脉与桡动脉端侧吻合

▲6.开放血流，静脉近心端形成小动脉瘤

▲7.切除小动脉瘤侧壁，连续缝合侧壁

▲8.缝合皮肤

手术结束后，患者穿刺原有动、静脉穿刺点进行透析治疗，过程顺利，血流量充足。那么，从这个手术病例中，我们来谈谈上肢动脉重建术。

首先，关于桡动脉重建术的目的，主要是恢复上肢肢体动脉的连续性，最大程度的保护患者的动脉资源。关于血透患者动脉资源保护的话题，我们后续再逐一讲述动脉资源的意义。

其次，桡动脉重建术的方法。

第一种方法：比较理想的就是这种吻合口离断，两端重新端端吻合。

第二种方法：将吻合口静脉切除，桡动脉侧壁缝合。但由于这种合并动脉瘤的患者桡动脉往往会迂曲，吻合结束后，动脉也会继续迂曲。

第三种方法：如果手术经验不足或者吻合口粘连严重无法分离，可以将动静脉内瘘吻合口靠静脉端用无损伤止血钳阻断血流，切除静脉，缝合残端。

第四种方法：如果桡动脉局部狭窄，可行桡动脉补片手术。但临床中，如果桡动脉局部狭窄，可以多游离些桡动脉，然后端端吻合。因此，此种方法较少使用。

关于自体动静脉内瘘动脉瘤切除术后重建桡动脉术，有几点想与大家交流的。

1.麻醉方法：此种手术由于缝合血管较多，花费时间较长，建议行臂丛麻醉；如果无法进行臂丛麻醉，可行基础麻醉+局部麻醉；最后才选择局部麻醉。但局部麻醉有个优点，如果术中触碰到桡神经浅支时，患者会有疼痛感。采用其他麻醉方法时，需要小心损伤桡神经浅支。

2.血管缝线的选择：由于合并动脉瘤的桡动脉压力大，血管直径多接近正常人群的肱动脉、腘动脉直径。桡动脉重建时，建议选择5-0—6-0的Prolene缝合线连续缝合。内瘘重建时，根据静脉血管内径及吻合口张力，可以选择6-0—7-0的Prolene缝合线缝合。

3.动脉瘤切除术时，由于瘤体张力较大，在经验不足时，建议先行控制动脉血流，再分离动脉瘤；待经验成熟时，再行直接分离动脉瘤。

4.腕部动脉瘤切除术时，注意保护动脉瘤下方的桡神经浅支。

5.在缝合动脉、静脉吻合口残端时，需要注意两点：

(1)缝合时尽可能的靠近动脉端缝合，避免静脉残端过多，再次形成动脉瘤；

(2)静脉残端的血管壁由于较薄质脆，可以多留些血管壁，再连续缝合。避免残端在动脉压力反复冲击下，血管缝线撕裂静脉残端，导致后续的血肿、假性动脉瘤等问题发生。

6.在桡动脉远、近心端行端端吻合前，需要将血管残端内的小血栓冲洗干净。

7.在桡动脉远、近心端行端端吻合时，需要充分游离血管，无张力缝合。

8.做此类手术，需要耐心。

此例手术虽然术中有些小插曲——重建内瘘后再次形成小动脉瘤，但最终结果还让人满意。正所谓：“黄沙百战穿金甲，不破楼兰终不还”。

以上就是我们的一些观点，欢迎大家批评指正。