专栏主编

穆士卿

穆士卿，男，医学博士，主任医师,副教授。首都医科大学硕士研究生导师。

北京医学会神经介入学组委员，医院学会脑血管病学专业委员会委员。目前主要从事神经系统血管性疾病的临床诊断及介入治疗，每年进行诊治颅内动脉瘤、脑血管畸形、颈动脉海绵窦瘘、硬脑膜动静脉瘘、脊髓血管畸形、颅内及颅外血管狭窄等神经系统血管病余例。并通过血流动力学对颅内动脉瘤的发生、发展及愈合的机制进行了深入研究，现已在国内外杂志上发表文章四十余，其中二十余篇被SCI收录。医院神经介入中心治疗组组长。主持国家自然科学基金及局级科研课题各一项，参与国家自然科学基金、北京市自然科学基金及国家重点研发计划共五项。

第16期

作者：马欢欢*罗刚霍晓川穆士卿

单位：首都医科医院

（*医院）

病情简介

患者，男，49岁。

主诉：突发右侧肢体无力并失语3月余。

现病史：患者3月余前突发右侧肢体无力并摔倒在地，伴失语、头晕，无恶心、呕吐，否认意识障碍，无其他不适，医院查头CT未见出血，诊断急性脑梗死,予阿替普酶静脉溶栓治疗，效果欠佳，医院就诊，先后查头MRA及DSA示“左侧脑梗死、左大脑中动脉M1段上干闭塞、左颈内动脉C2段动脉瘤”，未手术治疗，予“阿司匹林、氯吡格雷等”对症治疗，右下肢较前改善，今为求进一步诊治来我院；发病来，神志清，精神可，饮食欠佳，大小便可。

既往史：23年前曾患肺结核，已治愈；高血压病史10余年，血压最高/mmHg，平素血压不详，未规律服药；7年前突发左耳聋。

个人史：吸烟史20余年，5-6根/日，饮酒20余年，否认嗜酒，均已戒3月余。

过敏史：无。

查体：BPL/97mmHgR/92mmHg，神志清，混合性失语。伸舌右偏，口角左歪斜，可缓慢蹒跚行走，右上肢肌力1级，肌张力下降，右下肢肌力4级，肌张力可；左侧肢体肌力5级，肌张力可；双巴氏征阴性。

辅助检查：血常规、血生化、凝血四项未见明显异常。心电图、胸片未见明显异常。年7月29日医院头颅MR：左基底节及颞叶梗死表现，左大脑中动脉M1段上干闭塞，左颈内动脉C2段动脉瘤；08月05日头DSA同头核磁共振表现；11月04医院HRMRI:左颈内动脉C2段夹层动脉瘤；左大脑中动脉中-重度狭窄，右椎动脉纤细；做基底节及左颞叶脑梗死。

术前影像学检查

医院头颅MRI（DWI及MRA）-07-29（图1、图2）。

图1

图2

医院DSA（右颈正侧）-08-05（图3）

图3

医院DSA（左颈正侧位）-08-05（图4）

图4

医院DSA（右椎正侧位）-08-05（图5）

图5

医院DSA（左椎正侧位）-08-05（图6）

图6

复查头颈HRMRI医院-11-04（图7、8）

图7

图8

术前诊断：1.左侧颈内动脉C2段夹层动脉瘤；2.高血压3级（极高危）；3.陈旧性脑梗死；4.左耳聋。

术前用药：

氯吡格雷75mgpoqd3月余拜阿司匹林mgpoqd3月余瑞舒伐他汀10mgpoqn3月余

手术指征：头颅核磁共振及头DSA均见左侧颈内动脉C2段夹层动脉瘤并狭窄，诊断明确，无明显手术禁忌症。

手术预案：左C2段夹层动脉瘤球囊扩张+密网支架置入术或Wallstent支架置入术

手术风险：动脉夹层破裂出血

栓塞事件

急性、亚急性支架内血栓形成。

手术器材

MPA5FCook6F(90cm)长鞘DAGuiding6FSychro-14（0.in*cm）Trasend（0.in*cm）Echelon-10，45°Gateway2.5*9mmTubridge密网支架（4.5×45mm）T-track微导管（-30D）

术前讨论

患者主因“突发右侧肢体无力并失语3月余”入院，术前DSA及高分辨MR检查显示左侧颈内C2段夹层动脉瘤伴狭窄。患者症状考虑与病变有关，若不治疗有发生夹层动脉瘤加重、左侧颈内动脉闭塞、再次发生脑梗死风险，且动脉夹层会进一步发展，存在夹层动脉瘤破裂出血风险，有手术指征。病变处颈内动脉C2段上端，血管迂曲，夹层动脉瘤大及颈内动脉狭窄，外科手术，难度大、风险大。病变处夹层并狭窄，成角明显，增加了手术的困难度，加大了手术风险。经讨论，拟行左侧颈内动脉夹层动脉瘤密网支架置入术或Wallstent支架置入，必要时予球囊扩张。

治疗过程简述

1、局麻后右侧股动脉穿刺置入6F动脉鞘，超滑泥鳅导丝导引下6FMPD导管至左颈总动脉远段，路径图下引导至左侧颈内动脉，正侧位并三维旋转造影并提示:左颈内动脉C2段夹层动脉瘤伴狭窄，瘤体两端均狭窄，远心端狭窄率约90%，近心端狭窄率约60%（图9）。

图9

2、在路径图引导下，Trasend（0.in*cm）同轴携带Echelon--10微导管、DAGuiding6F导引管选入左侧颈内动脉，颈内动脉迂曲，夹层瘤体远心端反折成角，Trasend导丝偏硬，难以通过瘤体，退出Trasend微导丝及Echelon--10微导管，改Sychro-14（0.in*cm）塑形后引导路途下Echelon--10微导管顺利通过瘤体（图10）。

图10

3、患者左颈内动脉狭窄明显，考虑Wallstent支架难以置入，拟行Tubridge密网支架（4.5×45mm）置入；撤出Eche1n-10微导管，沿导Sychro-14（0.in*cm）交换送入Gateway球囊（2.5*9mm）至夹层动脉瘤体远心端狭窄段，准确定位后扩张球囊，造影显示狭窄段较前明显改善（图11）。然后沿Sychro-14送入T-track微导管（-30D），但经多次尝试均不能通过狭窄部位。

图11

4、患者躁动不能配合，退出微导丝、球囊及DAGuiding6F导引导管，改全麻满意后，更换8F动脉鞘管，送入超滑导丝同轴携带5F多功能导管、6F长鞘（90cm），路径图下引导5F多功能导管至左侧颈内动脉，撤出5F多功能导管，DAGuiding6F导引导管送至左侧颈内动脉C6段。路径图下Sychro-14（0.in*cm）微导丝同轴引导T-track微导管（-30D）至C4段(图12）。

图12

5、撤出微导丝，送入Tubridge密网支架（4.5×45mm）准确对位后成功释放，造影显示颈内动脉颅内段前向血流可，支架贴壁可（图13、14）。

图13

图14

6、退出Tubridge密网支架输送系统及T-track微导管（-30D），行左侧颈内动脉正侧位造影，造影显示瘤体狭窄处较术前改善，未见造影剂外溢，左大脑中、前动脉及分支动脉显影同前，无急性血管闭塞征象，无急性血栓形成（图15）。

图15

7、行DynaCT示支架膨胀可，贴壁可，结束手术（图16）。

图16

8、术后前后对比（图17、18）。

图17手术前后正位对比

图18手术前后侧位对比

总结

1、患者3月余前出现急性脑梗死，此后遗留混合性失语，右侧肢体活动不利，虽症状无继续加重表现，但考虑病变处夹层动脉瘤并狭窄明显，成角明显，出现夹层动脉瘤加重、颈内动脉闭塞及破裂出血风险高，手术存在适应症；同样因夹层动脉瘤并狭窄，若操作不当很容易进入假腔，或夹层破裂出血。病变处成锐角第一次Transend微导丝导引下上行通过狭窄失败。我们及时更换策略同轴技术使用Sychro-14（0.in*cm）通过狭窄，在DAGuiding6F支撑导引下T-track微导管（-30D）上行通过狭窄并释放Tubridge密网支架（4.5×45mm）成功。因Navien导管欠缺，使用了DAGuiding6F替代导引，使得手术难度有所扩大。

2、因密网支架释放后病变处仍有大于50%的狭窄，考虑夹层动脉瘤破裂风险高，暂不予继续球囊扩张，建议3月后复查DSA，以再次评估是否球囊扩张治疗。

3、患者术后混合性失语症状较前改善，运动性失语及感觉性失语较前改善，本次手术对患者是有益的。术后予尼莫地平应用，对于解除患者脑血管痉挛是明确的，先后应用替罗非班及低分子肝素对预防急性血栓形成是有帮助的；需常规双抗治疗为了防止意外情况发生造成灾难性后果，采取密网支架植入夹层动脉瘤处，保证了手术安全。

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