董飞林苏立众罗祖炎蒋晓泽

医院耳鼻咽喉科

医院介入科

[摘要]

术后出血是扁桃体切除术最常见的严重并发症，因假性动脉瘤导致术后反复顽固性出血较为罕见。

我们报告1例32岁男性患者因扁桃体手术导致假性动脉瘤的顽固性术后出血，并经血管造影明确诊断后选择性动脉栓塞成功治愈，随访1个月无出血。

在有持续出血的临床证据,但仍不能确定出血的确切来源，以及术腔可见难以消退的膨隆淤血斑块时，应考虑假性动脉瘤的可能，及早进行血管造影等相关检查，选择性动脉介人栓塞是假性动脉瘤合适的治疗方法。

病例

患者男，34岁，因反复扁桃体炎发作于年9月2日来医院耳鼻咽喉科就诊。

查体双侧扁桃体2度肿大、人院后血常规、凝血功能等检查未见明显异常。全麻插管下用低温等离子完整切除双侧扁桃体。

术中确切止血后在扁桃体下极进行缝扎止血，手术过程顺利。术后第2天开始进食半流质，创面无明显渗血。

术后第3天凌晨，患者无明显诱因出现口咽活动性出血,检查见右侧扁桃体窝术腔活动性出血，予局部棉球压迫处理后止血。

当天下午再次出现活动性出血,伴右侧扁桃体窝凝固血块，考虑可能是动脉性出血，急诊至手术室全麻插管下电凝止血，术中未见明显血管性出血及明显搏动性膨隆。

在第1次手术止血后2d(术后第5天)，患者再次出现口咽活动性出血，检查见右侧扁桃体窝活动性出血，再次紧急全麻插管下手术止血，术中仍未见明显血管性出血及明显搏动性膨隆，予再次扁桃体窝电凝及缝扎处理。

第2次手术止血后第3天及第7天再次出现右侧扁桃体窝活动性出血，予棉球压迫等止血后出血渐止。期间多次复查血常规，可见血红蛋白呈进行性下降(由术前g/L降至84g/L)，予输注红细胞2U,血红蛋白恢复至99g/L,并加强静脉营养。

在最后一次术腔出血压迫止血后行电子内镜检查见右侧扁桃体窝可见明显淤血斑，未见明显活动性渗血,4d后再次复查电子喉镜，右侧扁桃体窝仍可见明显淤血斑。

较前有明显膨隆，因患者术后反复顽固性出血，考虑假性动脉瘤形成可能，进一步行B超及颈部血管造影检查，提示右侧假性动脉瘤。

并急诊在局部麻醉下进行右侧颈部血管造影栓塞术Seldinger法穿刺成功,将一个5F血管鞘置人右股动脉，获得通路后，给予U肝素.将单弯导管(外周血管造影导管椎动脉导管)选择至右侧颈动脉起始部。

行脑血管造影显示右侧颈外动脉分支假性动脉瘤，撤出单弯将guiding导管插管至右侧颈总动脉分叉部。

微导管分别置放于载瘤动脉远端及近端，注射Onyx胶(美国MITI公司研发生产的一种液态栓塞剂，由次乙烯醇异分子聚合物、二甲基亚砜及显影剂钽粉组成)，术后即刻造影可见载瘤动脉填塞完全，未见动脉瘤显影。

术后复查颈部B超，未见明显异常血流信号。患者维持口服半流质饮食。栓塞后第1天复查电子喉镜，右侧扁桃体窝淤血斑较栓塞前明显消退。栓塞后4d复查电子喉镜见右侧扁桃体窝膨隆及淤血斑较前均明显消退,患者出院，随访1个月无出血。

讨论

术后出血是扇桃体切除术最常见的严重并发症，其发生率约为2%严重者可危及生命，迟发性出血(24h)可能与多种因素有关。

由于腭扁桃体的动脉供应充足,并起源于面动脉舌动脉等颈外动脉的主要分支，扁桃体切除术后完全止血仍是一个挑战。继发性出血是扁桃体切除术常见且最严重的并发症，也是术后住院时间延长的最常见原因。

扁桃体术后出血与多种因素相关，而因假性动脉瘤导致术后反复顽固性出血较为罕见。

假性动脉瘤可通过结扎颈内外动脉或血管内栓塞来治疗。

虽然还没有严谨的随机对照试验，但假性动脉瘤经血管造影及栓塞似乎比外部结扎更有优势。

首先，血管造影可以诊断评估与直接治疗干预相结合。此外，血管内介入栓塞更有选择性，这在扁桃体切除后出血时非常方便，因为扁桃体切除术可能损伤颈内、外动脉的几个分支。

第二，栓塞损伤小，损伤迷走神经和副神经的风险小。血管内栓塞有不同的栓塞剂可供选择，包括线圈、PVA颗粒和液体剂，最佳栓塞剂取决于具体情况和治疗目标，本例患者的假性动脉瘤选择onyx胶栓塞治疗获得良好效果。

栓塞的潜在并发症包括血管穿孔、线圈渗漏、黏膜或神经缺血、血管痉挛等。而对于大出血和病情不稳定的患者，外部血管结扎仍是首要选择。

假性动脉瘤导致的扁桃体术后出血虽然少见，但往往危及生命，假性动脉瘤并不总是以口腔内或颈部搏动性肿块的形式出现，而且可以逐渐发展。在有持续出血的临床证据。

但仍不能确定出血的确切来源，以及术腔可见难以消退的膨隆淤血斑块时，应考虑假性动脉瘤导致出血的可能，及早进行血管造影、颈部B超等相关检查，除外假性动脉瘤可能。

出血源的手术控制失败也是诊断性血管造影和血管内栓塞的适应证。明确假性动脉瘤后，选择性动脉介人栓塞是合适的治疗方法。

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