第66期

作者：赵阳*金蔚涛*刘爱华

单位：医院（*医院）

通讯作者刘爱华；张宝瑞协助整理

病情简介

患者，男性，56岁，因突发意识丧失3天”于年07月15日10:14，收住我科。现病史：患者3天前于活动后突发意识丧失，邻居按压人中，大约3分钟后醒来，医院，行头部CT（-7-12）：蛛网膜下腔出血。后就诊医院，行头颈部CTA（-7-13）：头颈部动脉粥样硬化，多发混合机钙化斑块形成，管腔多发轻度狭窄；左侧大脑中动脉动脉瘤。建议患者可行介入或开颅手术治疗，家属表示需要考虑。查体：生命体征正常平稳，一般状况良好。神清语利。双瞳等大等圆，直径2.5mm，对光反射灵敏，眼动充分，视力视野粗测正常。面纹对称，伸舌居中，面部感觉正常。肢体活动正常，肌力V级，肌张力正常。颈软，病理征阴性，生理反射存在。头颈部CTA（外院，-7-13）：头颈部动脉粥样硬化，多发混合机钙化斑块形成，管腔多发轻度狭窄；左侧大脑中动脉动脉瘤。术前CT提示蛛网膜下腔广泛出血，Fishier3级，H-H2级CTA提示中动脉分叉部动脉瘤，图像欠清晰，怀疑与中动脉3干相关系初步诊断：

1.颅内动脉瘤(左侧大脑中动脉M2段)

2.脑出血

3.蛛网膜下腔出血

4.陈旧性脑梗死

5.动脉粥样硬化

6.脑血管狭窄(多发)

7.吸烟史术前用药

拜阿司匹林肠溶片mgonce

波立维片mgonce

尼膜同注射液

立普妥20mgqn

术前讨论

手术指征

破裂动脉瘤H-H2级

手术方案

颅内动脉瘤夹闭术

颅内动脉瘤栓塞术

手术风险

脑梗死

动脉瘤破裂出血

脑血管痉挛

脑积水

手术过程患者取平卧位，全麻满意后，术区常规消毒铺巾，右股动脉行Seldinger穿刺，置入6F动脉鞘，超滑泥鳅导丝携带6FEnvoy行脑动脉造影，见左侧大脑中动脉分叉部动脉瘤，与两干相较，CTA提示第三干为过路分支，三维旋转造影提示中动脉M2主干起始被动脉瘤颈包绕。6FEnvoy选入颈内动脉，管头位置满意后，Synchro微导丝携带Headway21支架管送入远端大脑中动脉，管头位置满意后连接高压肝素水持续滴注。Synchro微导管携带大C塑形后Echelon10-45°微导管选入动脉瘤内。沿Echelon送入MicroPlexmm/31cmCosmos10弹簧圈成篮良好，再次送入MicroPlexmm/31cmCosmosComplex，位置良好。继续沿微导管送入TargetSOFT4mm×10cm弹簧圈一枚，弹簧圈部分环疝入中动脉，沿支架管送入Lvis3.5mm×15mm支架，头端避开分支，近端避开豆纹动脉。继续沿Echelon送入QC-3-8-3D、TargetUltra3mm×6cm、QC-2-8-Helix，造影见动脉瘤完全栓塞，载瘤动脉通畅。术者思考：例患者为大脑中动脉分叉部动脉瘤破裂出血急性期，手术指征明确，开颅手术夹闭和介入栓塞都是可以尝试的方法，在CTA上提示三条分支，但DSA证实仅仅为两条分支受累，且以其中一条为主，因此介入栓塞在处理起来同样较为轻松。在治疗策略上，可以尝试双微管或支架辅助弹簧圈栓塞方式，但仔细阅片会发现大脑中动脉M2段被瘤颈包裹，双微管技术难以做到动脉瘤瘤颈的完美治愈，瘤颈填塞不致密容易出现动脉瘤远期复发，而支架技术不仅可以通过改变动脉瘤的成角明显改变瘤颈的血流动力明显降低复发率，而且在支架的辅助局部推密技术下更容易达到瘤颈部的致密填塞对抗血流冲击，因此此例患者我们采用LVIS支架结合弹簧圈的方式在动脉瘤瘤颈部局部推密技术进行治疗。类密网支架LVIS，网眼仅1mm，金属覆盖率17～23%（普通支架金属覆盖率为10%左右），再通过术中支架释放时“推送支架”和“回撤微导管”推拉结合张力释放支架中段局部推密技术，让跨越动脉瘤颈的那一段支架金属覆盖率明显提高，术中操作得当的话，LVIS支架局部金属覆盖率可以达到30%左右，接近密网支架的金属覆盖率。此例患者治疗过程中，通过小心细致的“推送支架”和“回撤微导管”相互配合的推密技巧，跨越瘤颈处的LVIS支架局部推密，明星提高了瘤颈金属覆盖率，达到了“类密网支架”的疗效，可以降低动脉瘤复发的概率，LVIS支架释放过程中对于头端的定位很容易，只要避开远端分支即刻，但对于尾端定位要有充分的预估，要充分考虑到豆纹动脉的分布，尽可能减少对豆纹动脉的干扰。这种LVIS推密效果已经被国内介入专家应用并在造影随访后证实有进一步降低动脉瘤复发率的作用。

专栏主编

刘爱华

主任医师教授博导

中国卒中学会神经介入分会党建书记兼秘书长

中国青年科技工作者协会生物医药秘书长

中国医药生物技术协会医工结合分会副会长

中国医师协会科普分会神经外科专委会主任委员

北京医师协会神经介入分会秘书长兼青委会主任委员

获中国医药卫生科技创新人物、王忠诚中国神经外科青年医师奖，入选“北京登峰团队”、“北京高层次人才”、“北京学科骨干”、“北京科技新星”等，脑血管病研究先后获省部级奖6项，已发表学术论文篇（包括Neurology、Stroke等SCI论文63篇），已获国家专利5项，培养硕士生14名，博士生5名。

神经介入在线作为中国卒中学会神经介入分会的官方

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