最近我们试图完成一例脾动脉中段梭形动脉瘤腔内隔绝治疗，遗憾的是由于血管回旋扭曲，导丝支撑力量不足，在向脾动脉叶分支推送导丝过程中引起脾门渗血最终中转开腹，在无比沮丧的同时，引发我们关于脾动脉瘤治疗方法的思考，在脏器动脉瘤的治疗上，我们的确还只是职场小白，还需要太多的技术积淀，只有躬身于技术摸索，我们才有可能摆脱“咸鱼”的命运。

胰背区域就好比是电视机的背面，大多数时候普外科医生都在前台表演，即便是胰十二指肠联合切除，我们也仅仅是在胰头周围操作。整个胰腺就像一条横躺在上腹部的鱼，左侧的脾脏和右侧的肠系膜上静脉将它牢牢的固定在左肾静脉前上方。牵一发而动全身，今天就这一区域的相关手术做一探讨。

胰腺十二指肠联合切除需要切开并游离Cocher韧带，从胰腺后方内翻胰头，但胰后操作区域限于跨过肠系膜上静脉，胃癌根治术清扫脾门淋巴结时可能暴露脾动脉外1/3段，16组淋巴结清扫需要暴露脾动脉近1/3段，胰腺创伤的手术大多数时间在胰腺前方操作，偶尔胰体尾联合脾切除，所有这些手术都没有严格意义上的胰后区全面暴露。

而脾动脉瘤的外科手术，需要显露脾动脉，甚至需要腹腔干，主动脉的全程显露及出血控制，算是彻头彻尾的胰后区定点“轰炸”，医院，专业化程度不高的术者，这的确是不小的挑战。

脾动脉在自然人群通常要经历2个大型拐弯最终到达脾门，主要原因在于在腹腔干“三姐妹”中脾动脉相对较粗，走行较长，加上到达胰腺的分支(胰大A，胰后A，胰背动脉)在胰腺重力牵拉下随着年龄增长弯曲度逐渐加大，甚至出现回旋弯，这对于介入与传统外科手术都是不小的技术Bug。

脾动脉瘤外科手术的难度还在于瘤体本身不确定性，除外动脉硬化，肌发育不良外，很大一部分脾动脉瘤是由于急诊胰腺炎，创伤引起的假性动脉瘤，假性动脉瘤破裂风险更大，相关指南也明确规定假性动脉瘤不论大小，一经发现，应该尽快干预。

由于长期慢性炎症反应刺激，较大的脾动脉瘤与周围组织形成严密粘连，且瘤壁可能钙化，厚薄不均，在操作过程中极易破裂出血，如果预先无有效控制出血，在显露不良下抢救性手术将是一场灾难。

对于脾动脉瘤的外科手术思路，首先是将脾动脉自腹腔干分为三区，近侧区和远侧区脾动脉通常位于胰腺后上方，而中间区常常位于胰后甚至被胰腺实质包绕，所以，近端区需要瘤体切除，成型或重建，对于严重粘连者必要时可以囊内切除（ENblock）。而中段脾动脉瘤切除重建或结扎，中段脾动脉瘤最尴尬的地方在于可能需要同时处理胰腺分支，胃后动脉，胃网膜左动脉。术后脾坏死或胰腺炎发生率不好准确预测和控制，有时候需要“赌一把”的勇气。而脾门处或实质内的动脉瘤，现在趋于一致的看法是脾脏连同动脉瘤切除。

脾动脉瘤的外科切除在有些时候并不合适，比如高龄患者，我们需要权衡瘤体破裂风险和病人预计生存时间，门脉高压症病人和肝移植候选人群也不适合外科手术，腹腔多次手术，严重粘连者，贸然开刀手术需要评估自身的技术实力和心理抗压能力。

在外科手术技术上，脾动脉瘤切除前需要切开胃结肠韧带，上翻胃体，于膈肌角出切开膈肌角，显露腹主动脉并放置阻断带，游离出腹腔干并在肝总动脉放置阻断带，脾动脉瘤远近端放置阻断带，游离脾动脉时在瘤体近远端正常脾动脉上游离，切开血管外膜“囊内”分离避免胰腺损伤，血管重建一般选择大隐静脉，如果行主动脉-脾动脉重建，最好选择人工血管，于肾下游离腹主动脉并上心耳钳，小尖刀“破膜”，所有手术的前提是良好术野暴露，血管外科手术在没有良好显露和有效控制前切记不要贸然切开血管壁。

在脾动脉手术中，我们有时会有脾静脉损伤的担忧，因为脾静脉，尤其是肠系膜下静脉的意外结扎可能会引起其引流区水肿，甚至坏死。在解剖学上，大多数脾静脉都是在脾动脉深部走行，但在脾远端，尤其是脾门，动静脉间会相互缠绕，术中需要仔细甄别并分离，尽量避免集束结扎。

那么对于这部分病人，我们可能寻求介入方式化解难题，而且随着介入技术和材料进步，脾动脉瘤介入治疗逐渐成为首选治疗方式，而且SVS指南也建议：在有条件的中心，首选介入治疗。

介入治疗方法有弹簧圈栓塞，支架隔绝，裸支架囚固，支架外纤维胶或弹簧圈栓塞，瘤体及瘤体两侧弹簧圈“三明治”栓塞。总体来说，弹簧圈栓塞越靠近脾脏，脾坏死风险越高，脾动脉在入脾之前有胰腺相关分支，胃后，胃短动脉交通，而脾门处一般分为两支或三支叶动脉，叶动脉以后不在有交通支，所以在叶以下栓塞脾坏死几率极大。

相对而言，腹膜支架需要更粗的外鞘，文献上有使用7F鞘输送Fluency支架的报道，他们使用RF选进腹腔干，交换Cobra选入脾动脉，通过7F鞘到达动脉瘤远端，通过脱鞘释放6mm支架。我们的体会是在动脉瘤的部位通常血管会有严重扭曲，过鞘并不容易，对于解剖条件较高的病例，可以选择支架隔绝。

与支架比较，弹簧圈输送更容易一些，标准处理是“三明治”栓塞，但也有单独瘤腔栓塞，瘤腔+近端血管栓塞，导丝做骨架，外加弹簧圈栓塞的治疗方式，也有人使用纤维胶栓塞，栓塞在短期技术成功率上较高，但远期再通风险及血管化风险要比开刀手术更高。

值得注意的是，部分动脉瘤即便栓塞完全，或瘤腔血栓化，也由于有破裂的风险，有人猜测可能是血栓化瘤壁有传递压力的能力，所以对于介入治疗后，仍然有必要长期随访。

在靠近腹腔干开口处的脾动脉瘤，有人采用动脉瘤远端弹簧圈栓塞，肝动脉腹膜支架封堵成功的报道。对于开口于肠系膜上动脉的异位脾动脉，也可以采用上述方法栓塞，但需要注意保护其它肠系膜血管分支。

总之，内脏动脉介入治疗需要在术前评估血管解剖，术中动作轻柔，避免远端血管损伤，更重要的是，要避免瘤体破裂导致灾难性事件发生。