在临床工作中,经常会碰到自体动静脉内瘘的狭窄及动脉瘤,有时,狭窄及瘤样扩张如影随形;有时又天各一方,毫无关联。

在自体动静脉内瘘血管狭窄的分类中,我们一般分为四类。

Ⅰ型自体动静脉内瘘血管狭窄:指动静脉吻合口及距吻合口2cm范围内的静脉血管狭窄。此种狭窄很少引起瘤样扩张,临床上以透析时血流量不足或者透析后内瘘血栓形成为临床表现,少数患者以透析不充分为临床表现。其处理多为近心端重建或者PTA治疗。

Ⅱ型自体动静脉内瘘血管狭窄:指位于动静脉内瘘血管穿刺部位的狭窄,其形成原因主要与反复的穿刺损伤有关,其次与静脉瓣膜增生、先天解剖因素等有关。其狭窄可与动脉瘤并存。从狭窄的数量分类,可以单发狭窄,也可多发狭窄,可以表现为前臂血管狭窄,也可能上臂血管狭窄。可以表现为头静脉狭窄,也可是贵要静脉狭窄,还可以表现为穿静脉狭窄。狭窄部位不同,处理方式也不同。(备注:本文着重探讨此型狭窄继发的动脉瘤病变)

Ⅲ型自体动静脉内瘘血管狭窄:指自体动静脉内瘘相关的深静脉狭窄,如头静脉弓狭窄、左无名静脉狭窄。在Ⅲ型自体动静脉内瘘血管狭窄中,以头静脉弓狭窄所引起的瘤样扩张尤其多见。关于头静脉弓狭窄的形成原因及处理措施,有兴趣的朋友可以点击“头静脉弓狭窄的一些治疗方法”,了解相关信息。(备注:此型狭窄部位不同,发病机理不同,需要专节讨论)

Ⅳ型狭窄:指自体动静脉内瘘的供血动脉狭窄,如锁骨下动脉、肱动脉、桡动脉等病变。其狭窄可为单发,也可为多发。主要表现为内瘘血流量不足。(备注:此型狭窄后续再探讨)

近些年,随着介入肾脏病学在我国的逐步推广,自体内瘘狭窄、闭塞的PTA治疗取得卓著成效。许多以前无法解决的血管通路难题都迎刃而解。但由于我国尤其是西北地区的经济基础及其他因素,医院还无法开展PTA治疗。

那么,在无法开展PTA的情况下,面对自体内瘘狭窄及动脉瘤的问题,我们又应该怎么办呢?

以下是一些我的病例分享。

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那么,在对自体内瘘狭窄与动脉瘤进行开放手术时,又有那些是需要我们进行手术的指征呢?根据血管通路专家共识的意见:当内瘘皮肤受损如变薄、破溃、感染、疼痛;继发血栓影响内瘘流量;静脉压增高;穿刺区域受限;手部出现缺血症状;出现高输出量心力衰竭等。需要进行手术或者PTA干预。

根据我们的一些经验,在自体内瘘狭窄及动脉瘤手术的术前术后需要注意以下原则。

1、术前详细查体及辅助检查明确流入道还是流出道病变

2、术中注意保护患者动脉资源

3、术中纠正狭窄病变,并尽可能保护患者静脉资源

4、保留患者静脉穿刺长度

5、尽量减少或者避免深静脉穿刺置管

6、术中注意控制血流,适当抗凝,避免血管盲端血栓

7、术中分离瘤体时,需要小心,尤其是反复穿刺的动脉瘤

8、前臂动脉瘤分离时注意神经保护

9、肘窝处血管重建时尽量保持“静脉三角”的完整性

10、动脉瘤整形术术中皮肤切口设计及缝合血管不要影响后续护理穿刺

11、术后注意监测内瘘血流量,适时予以干预

王章华

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