1.各分支动脉预置设计

2.牛头弓处理

3.真腔选入障碍

4.体外开窗设计

5.束径技巧

6.支架释放对位及预案

7.脏器分支支架置入

一项外科技术的成熟体现在技术的稳定性和效率的提高，这不仅需要团队的磨合，还需要病例数的沉淀。大医院有成熟的人才梯队，住院医生可以分享先辈技术积累的红利，以最小代价接触核心技术。医院，仍然需要在暗夜里摸索，不断总结和优化手术方案，反复操练和定型。

我们在主动脉支架置入过程中逐渐掌握了主动脉的特性和规律，但对于开窗技术尚未到达学习曲线的平台期，效率低下，配合不够默契，对手术节奏还不能有效掌控。因此，在许多方面还需要技术改进和优化。

对于四开窗技术，主要问题如下:

1.在技术没有定型前缺乏更详细的手术计划，虽然在术前有规划，但由于不熟悉部分手术细节在和器械方沟通过程中打乱了手术计划，乱了阵脚，不能坚定执行制定的手术计划。一份完整的手术计划需要制定每一手术步骤，穿刺部位选择，导管导丝型号，是否配套，每一步骤可能面对的问题及解决方案。

2.我们在穿刺部位选择上上肢拟安置三根导丝导管，而事实上这是一个不完美的决定，上肢放置造影导管无可厚非，但我们的目的是预置肠系膜上和腹腔干，假如支架张开对位不佳可置入烟囱支架，但通过桡动脉置管是不可能通过Viabahn输送系统的，就算桡动脉用于造影导管置入，同侧肱动脉穿刺鞘置入Viabahn支架输送系统也是件不太可能完成的任务。Viabahn需要7F鞘以上输送系统，所以稳妥的入路是双侧腋动脉入路建立预置导丝，肱动脉入路通过造影导管。如有必要，同侧腋动脉入路在需要支架置入时可将造影导管退至肱动脉或将导管交换成导丝节省空间。另外，在置鞘时一定先置肢体远端再置近段，避免近端鞘组影响远端血流造成置管困难。

我们先在右侧肱动脉置换，很顺利，两分钟搞定，但右桡动脉无搏动，不好穿。果断放弃，在左桡动脉穿刺，很难穿，最后请心内科帮忙穿刺也失败，最终选择切开游离出桡动脉穿刺成功，耗时40分钟。而后面的手术过程中由于左肱动脉置管影响，桡动脉进去导丝阻力很大，并未真正启用，在手术进行一半时自动脱出还花了不少时间按压止血。

3.在右肱动脉入路建立通路遭遇牛头弓，单弯导管和肝管均无效，最后选择切断猪尾尖选入降主动脉，这类角度是不太可能用于治疗通路的，最后做了造影通路。所以在建立上肢治疗通路时要充分考虑弓上分支的角度，避免虽然选入，需要启用时遇到麻烦，浪费很多时间甚至无法支架置入。另外，右侧入路在老年病人尽量不做治疗通路，锁骨下和右颈总共干，操作过程有导致脑梗死风险。

4.左侧通路我们同样使用去尖的猪尾很顺利选入降主动脉。

5.从上至下单弯导管很容易选入双肾动脉，花了不少时间总算选入腹腔干中的肝总动脉。事实上我们更应当花更多时间选入腹腔脏器轴心血管肠系膜上动脉。更好的计划应当选择上述两血管，分别从左侧肱动脉和腋动脉选入。虽然过程可能极其枯燥乏味，但不应当放弃。

6.在选择肠系膜上动脉是纵向位置好确定，但在血管钟向调整时并不一定能按小角度探寻，必要时可更换不同导管尝试，有时候单弯可能较蛇管等大角度塑形导管更好使。

7.在从双侧股动脉向上选择真腔过程很困难，花费大量时间，复习CTA可发现右侧真腔直接与髂内动脉相延续，而在髂外动脉形成一较小破口，且假腔压迫真腔，导致选入困难。而在左侧，假腔在髂总动脉撕裂，破裂口在左上壁，破裂口细小，导致入选困难。从下至上真腔选入的难易主要取决于真假腔所占血管百分比，其次如果随着层面下移，破裂口越来越大，说明是喇叭样破裂口，且近端假腔占比远大于真腔，说明血管向上主要与假腔延续，选入难度增大，如果有上向下破裂口逐渐变小，最后有连续内膜片，说明假腔远端形成盲端，破裂口呈倒三角形，如果真腔占比较高，则较好选入真腔，但如果近端压闭，也较难选入。其次，血管严重扭曲，也会影响选入难度。

8.支架释放的准确性取决于体外开窗各分支间相对关系的准确性和释放过程的精确定位。前者是前提，开窗开得不好无论术中怎样调整总会顾此失彼。开窗的相对关系取决于很多因素，比如(1).拟置入支架的Oversize，如果过大，回导致支架在血管内折叠，开好的窗会缩小。(2).开窗部位血管扭曲度，支架在整个释放过程是以引导鞘头段挂钩顶点为中心的，血管扭曲度过大过多会引起支架向上短缩，同时弧线内侧开窗会一定程度上下压缩，相反，在弧线外侧窗会相对预订位置上移。(3).钟面角度的计算毫无疑问是以中心点向各分支血管中心点投射角度计算，再以该点为中心按分之血管直径开窗，对于纵向窗口大小可通过CT扫描层厚和层数计算，这中间要考虑到血管非完全垂直引起计算值比实际值偏小的可能，这可通过血管扭曲角度用正弦定理换算。但对于血管本身非正圆情况，支架植入后可能出现血管变形，椭圆变正圆过程中窗口会出现向12点钟或6点钟汇聚情况。(4).在窗口的纵向定位上通行的办法是中心线法，以各窗口中心点为横向标记点，由于支架弯曲的因素和释放方法原因，开窗位置一般以支架近端为参照。(5).对夹层，支架窗口的相互关系要求更严格，所以如果附近没有破裂口，尽可能开大减少缺血风险，而对于动脉瘤，由于可使用分支支架作为桥梁作用调整，窗口适当开小加强与分支支架间的密封性。我们本次开窗存在双肾动脉窗口偏小，角度稍有误差会导致一侧窗口消失，Guidine导管及Pigtail，Cobra在支架内拖拽寻找开口过程中可能导致支架移位双肾动脉显影更差。

9.体外开窗标记线的缝制我们采用0.导丝软头，在缝制过程中为良好固定我们选择与支架本身波纹一致，事实上在术中显影很差，与骨架重叠部分与其他骨架波纹无差别，建议尽量避开主体支架骨架，0.导丝稍硬，缝制过程并不方便，必要时可使用四个钛夹标志或钡丝线。

10.术中支架定位器械方主要采用支架节段判断开窗位置，从而结合术中造影判断释放位置，这在纵向定位上如果结合术前椎体位置判断，术中造影最初显影几个黑点和侧向分出位置可能更安全，在钟向定位上，可以将机头打到左前斜位和右前斜位于窗口正对看窗口是否最大程度展开判断是否准确对位。

11.束径的目的是有利于支架释放后钟面和纵向调整支架，其次是从支架内选入各分支动脉建立支架置入通路。所以在束径方向选择上要考虑暴露目标血管，先健支架系统如果以背筋方向定为12点方向，前方的腹腔干和肠系膜上动脉很可能骑跨粗大背筋影响血流，不利分支支架释放，如果将背筋安排在6点方向，束径会束调腹腔干和肠系膜上动脉，这也是为什么大家乐于原则COOK支架的原因。我们选择了腹腔干，肠系膜上动脉联合开窗减少12点束径不利于影响，但遗憾的是肾动脉没有在束径打开前有效选入，由于我们采用前5节束径，后5节不束径，束径的意义就仅限于调整方向。

支架完全释放，近端挂钩尚未打开，束径打开前支架在下半段保留一定摩擦力，术中造影左肾显影较差，实际上我们可以尝试微调支架位置，因为肾下内膜片撕裂的后果最多后期塑形不良，即便内膜片脱落累及下肢血供还可以通过再贴支架或球囊扩张补救后，至少比肾动脉受累危害要低。支架左肾显影较差。

支架释放，挂钩打开，束径解除后再次造影左肾显影较差，此时左肾的预置导丝尚在，我们应当可以采用潜望镜技术放入支架，但我们错过了这次机会，因为此时右肾尚在，我们觉得保留右肾已足够，且还以为有希望选入左肾球囊扩张后置入支架。

12.在右肾选入过程中选入很困难，偶尔侥幸选入，但远端支撑力量不足以导管的引入，反复选择后造影右肾显影更差。可能原因是右肾窗口对位不良本身很狭窄，导丝可进入，导管却不允许进入，强行进入导致远端支撑力量不足，反复操作大支架移位。对于脏器动脉支支撑力量不足问题，可调弯鞘的使用，更换软度更低导管或减少导管导丝间摩擦力可能是解决方案，但这方面尚未有专业的文献介绍。希望在相关文献中留意其它中心使用的介入工具和解决办法。

13.在本次手术中，由于选入困难我们盲目打开了一个陌生的Guidine导管，结果导致导管比先前使用7F鞘(65cm)细，前端出血，Guidine导管后端与蛇管密封性差后方出血，一度造成混乱，影响心情和打乱了手术节奏。

在近期手术中我们也遇到腹股沟切口置入5F鞘后血管出血，后来发现是由于置入角度过大，鞘前方撕破血管导致密封不严出血。

左侧两5F鞘拔出后切口出血很难控制，原因在于阻断带放置于两鞘之间，导致近端鞘口出血不能很好控制，术中通过按压破口，游离近端血管控制了出血，所以术中的出血会影响手术情绪，对腹主动脉四开窗要做好持久战准备，稳打稳扎，每一步走稳才可能更好控制手术风险，且对于大大型复杂手术，术前每一步骤都应当预演，需要那些耗材，可能风险和解决方案都记录下来，多走几遍，大家都熟悉手术怎样做才可能很好的协同。