一说到「酒窝征」，大家首先想到的肯定是乳腺癌。其实，「酒窝征」不只出现在乳腺癌的临床表现里，在脑血管造影中我们也能发现它的存在。

近日，来自韩国庆北国立大学的JaechanPark在年12月的JournalofNeurosurgery杂志上报道了两例造影上呈现「酒窝征」的蛛网膜下腔出血患者。

初识「酒窝征」

动脉瘤破裂后可形成血栓并封堵坡口，从而起到止血的作用。如果血栓覆盖了瘤腔，血管造影的形态就会因造影剂压迹而改变，使破裂动脉瘤血管造影表现为「酒窝征」。

病例1：表现为瘤基底部「酒窝征」的前交通破裂动脉瘤

女，57岁，突发剧烈头痛，CT平扫见基底池蛛网膜下腔出血。CTA以及DSA见一最大直径为7mm的前交通动脉囊状动脉瘤，起自左侧A1~A2连接处并指向上（图1A、B）。由于造影表现为瘤基底部「酒窝征」，考虑到有基底部出血的可能，作者更倾向于采取外科治疗而不是介入弹簧圈栓塞。

左侧经翼点入路显示了与血管造影形态不同的双叶形前交通动脉瘤。血管造影所见的上叶被认为是未破裂的，而下叶在术中可见瘤体和基底部大面积破裂区已被血栓封堵住（图1C、D）。而正是腔内血栓使得血管造影表现为瘤基底「酒窝征」。术者分别并成功地夹闭了上下两叶，术后患者无神经功能缺损，CTA随访显示无残余动脉瘤（图1E）。

图1为病例一所示「酒窝征」。A：CTA图像，箭头所指为动脉瘤酒窝征；B：DSA显示的动脉瘤位置，提示「酒窝征」在其基底部；C、D：术中所见的双叶动脉瘤及其模式图；E：术后CTA所见

病例2：前交通动脉上璧的「小酒窝」

40岁，男性，医院，同样表现为突发剧烈头痛，CT平扫示基底池弥漫性蛛网膜下腔出血，主要集中在前纵裂，医院行血管造影未发现动脉瘤或夹层。但作者在前交通动脉上璧发现细小的「酒窝征」（图2A），在出血后五天决定再次造影，于上述位置发现一非常小的囊状动脉瘤（图2B、C）。

作者予施行了外科手术治疗。采取左侧经翼点入路，术中见一小的淡红色血栓附着在前交通动脉上壁（图2D）。切除血栓后见一直径小于1mm的破口，随后应用动脉瘤夹夹闭。患者术后恢复良好，6月后复查CTA和DSA见动脉瘤成功闭塞（图2E）。

图2为病例二所示「酒窝征」。A：初次DSA示前交通动脉上璧细小「酒窝征」；B、C：再次造影显示的微小囊状动脉瘤；D：术中所见，淡红色血栓附着在前交通动脉上壁：E：术后CTA所见，动脉瘤消失

讨论总结

1.作者认为，多数动脉瘤破裂发生在瘤顶，偶而发生在基底部，但关于此类文献报道较少。

2.破裂动脉瘤通常通过瘤外血栓围绕破口达到止血。然而瘤内血栓也可以成为封堵破口的主要机制。如果瘤内血栓封堵了基底部破裂口，血管造影上可见造影剂压迹，产生基底部「酒窝征」这一特有的形态。

3.破裂动脉瘤基底部或载瘤动脉某处现「酒窝征」可提示破裂口靠近于载瘤动脉并且有腔内血栓。由于破口不是在瘤顶而是靠近于载瘤动脉，那就需要不同的治疗方案，并且具有很重要的临床意义。

4.基底部破裂动脉瘤应倾向于开颅夹闭而不是介入弹簧圈栓塞。

先前有文献报道，在介入弹簧圈栓塞手术治疗小的基底部膨出的病例中有较高的术中破裂率。其次，封堵破口的瘤内血栓阻止了弹簧圈在载瘤动脉和破口之间的填塞，增加了术后复发出血的风险。相反，开颅夹闭可以达到一个更好的结果。

本文由丁香园学术编辑赵普远编译

编辑：程培训

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