CINS精彩回顾：来自北京神经外科研究所的杨新健教授为大家带来了题为“颅内动脉瘤栓塞术中填塞率的意义”的报告。

北京神经外科研究所杨新健教授

《颅内动脉瘤栓塞术中填塞率的意义》

动脉瘤是一个非常常见的疾病，在全世界发病率为3.2%（95%CI1.9-5.2），我国动脉瘤发病率为7%-8.8%,年破裂率为0.95%。血管内治疗为动脉瘤治疗的主要方式。年ISAT研究比较了动脉瘤治疗的两种方法—栓塞与夹闭，结果显示夹闭组的死亡率显著升高，而栓塞卒的无残疾生存率更高。因此，在全世界范围内动脉栓塞治疗的越来越多，而夹闭的越来越少。但是动脉瘤栓塞治疗后最常见的问题就是复发，影响治疗后复发的相关因素较多，有病人相关的因素、治疗相关因素、血流动力学相关因素、动脉瘤种类、动脉瘤的填塞率等诸多原因。

目前公认的动脉瘤复发的关键因素为填塞率。而影响填塞率的因素又包括：填塞的致密程度和Raymond-Roy分级。Raymond-Roy分级分为三级：I级：完全栓塞（动脉瘤体及瘤颈均无造影剂充盈）；II级：近全栓塞（动脉瘤颈有造影剂充盈，而瘤体则无造影剂充盈）；III级：部分栓塞（动脉瘤体有造影剂充盈）（图1）

图1Raymond-Roy分级

一、Raymond-Roy分级与动脉瘤的治疗效果关系密切

年一个汇总10项研究的meta分析显示，动脉瘤栓塞治疗后Raymond-Roy分级为I级的复发率和再出血率明显低于II级和III级。后来又发展了改良的Raymond分级，将III级分为IIIa（指瘤腔内进血，瘤颈填塞完好）和IIIb级（指瘤腔瘤颈都进血）（图2）。一般来说，IIIa级的预后要好于IIIb。一项纳入例病人，个动脉瘤的颅内动脉瘤弹簧圈栓塞的研究[IIIa组84例（24.3%）,IIIb组83例（24.1%）],结果显示，动脉瘤最终的完全闭塞率IIIa组明显优于IIIb组（53.6%vs19.2%，P≤0.01），复发率IIIb组明显高于IIIa组（65.1%vs27.4%，P＜0.01）。

图2改良的Raymond分级

二、致密填塞率与动脉瘤治疗效果的相关性

致密填塞率是指弹簧圈的总体积与动脉瘤的总体积之比。年一项纳入49例周围动脉瘤支架辅助弹簧圈栓塞治疗的研究结果显示，填塞率达到19%就足以达到动脉瘤完全闭塞。

年一项前瞻性的研究，纳入了颅内动脉瘤82例（＜10mm62例，＞10mm20例。观察患者6个月血管造影结果，共有23例复发（28%），其中填塞率大于24%的有3例（10%）复发，填塞率小于24%有20例复发（38%），可以看到，填塞率低的患者更容易复发。

三、动脉瘤填塞的血流动力学与动脉瘤治疗效果的相关性

血管内治疗可以预防和减少血液从根部血管流入动脉瘤，从血液循环中分离出动脉瘤囊。弹簧圈栓塞可以改变颅内动脉瘤血液动力学，但不能完全地闭塞动脉瘤，填塞的弹簧圈引导促进血栓形成，最终闭塞动脉瘤，因此填塞率对于弹簧圈栓塞异常重要。医院介入科的一例只进行了栓塞治疗并且没有复发的病例，弹簧圈填塞率为31.8%，瘤壁剪切力（wallshearstress，WSS）下降了80.83%，流线速度（velocitystreamlines）下降了78.24%，从而促进血栓形成。

另一项研究显示，支架填塞后，血流速度下降10%，弹簧圈填塞后血流速度可再下降16%-20%，进一步填塞血流速度可下降70%-80%，可以看到支架的血流导向作用只占10%-20%，而最终动脉瘤的闭塞是靠弹簧圈的填塞。

另外一项研究也显示了血流速度降低和剪切力降低与填塞致密度明显相关。

四、应用不同装置对动脉瘤治疗效果的研究比较

对于小动脉瘤的闭塞靠致密填塞就可解决，对于大动脉瘤闭塞，需要借助其他一些新的装置如Pipeline血流导向装置、WEB血流转向装置。

国内一项5中心的研究显示动脉瘤的填塞率是与动脉瘤复发相关的独立因素。

国外一个单中心的研究显示Hydrosoft弹簧圈（Hydrosoft含有水凝胶，水凝胶有膨胀作用增加填塞率）填塞率明显升高，再治疗比例明显降低。

一项多中心的HELPS研究：在以大动脉瘤和破裂出血动脉瘤为主的病例群中，并发症的比例Hydrosoft组与裸铂金弹簧圈组无显著差异。证明Hydrosoft弹簧圈栓塞是安全的，而在17.5个月随访中发现Hydrosoft组的动脉瘤复发率更低。该研究中，对于中等大小的颅内动脉瘤（5~9.9mm）的亚组分析，随访15.8个月，Hydrosoft组再复发率，动脉瘤破裂率均明显降低。

GREAT研究（随机、多中心）：比较Hydrosoft/HydroFrame和裸铂金弹簧圈的填塞效果，结果示Hydrosoft/HydroFrame填塞率更高（P＜0.）。

MAPS研究：比较Matrix和PlatinumScience弹簧圈的填塞效果，结果显示两者在动脉瘤治疗效果中无显著差异。

CLARITY研究：比较Matrix和GDC弹簧圈填塞，同样得出了两者填塞率无统计学差异。

Cerecyte研究（23个中心的RCT）显示Cerecyte和裸铂金弹簧圈虽然两者在6个月填塞率无统计学差异，但Cerecyte组复发再治疗率更高，可能与Cerecyte质地较硬、填塞率不足等导致复发相关。

一项关于生物活性弹簧圈的Meta分析结果显示：生物活性的弹簧圈（有涂层的弹簧圈）与裸铂金弹簧圈相比填塞率更高，动脉瘤颈部残余更少。在随后的长期复发率方面，有涂层的弹簧圈比没有涂层的复发率更低。

PRET研究（25个中心的RCT研究）：比较了在大动脉瘤或复发的动脉瘤这类患者中Hydrogel和裸铂金弹簧圈两组填塞的差异，结果显示Hydrogel组填塞率明显增高，但是复发率两者无明显差异。因此我们可以看出难治性动脉瘤通过提高填塞率的方式防止复发是不可取的。

五、大动脉瘤的治疗方案选择

一项单中心研究显示：小动脉瘤（≤10mm）更适合血管内治疗，复发率低；而大的动脉瘤（10-25mm）血管内治疗填塞，复发率很高，可看出大、小动脉瘤填塞的效果差异显著。

中小型动脉瘤提高填塞率可以防止复发，那么大动脉瘤呢？大动脉瘤的治疗需要新的辅助装置。杨教授所在中心做的一项研究显示：在大动脉瘤填塞治疗中，应用血流导向装置TubridgeFD可使血流速度和瘤壁剪切力分别降低35%、44%以上，再加上弹簧圈填塞（填塞率约在6%左右），可使得血流速度和剪切力分别进一步下降27%、38%以上。

一项动脉瘤复发和未复发的对比研究显示，对于稳定的并且完全填塞的病例，支架和弹簧圈可以使血流速度降低66%，而复发的病例血流速度和剪切力只下降了10%-20%左右。

我国一项单中心关于Tubridge支架和与普通支架对比的研究显示：两组初期填塞率无明显差异，但Tubridge组动脉瘤的复发率显著降低（2.8%vs68.6%），因此不难看出，对于大动脉瘤血流导向装置是不可替代的。

PUFS研究显示：不能栓塞的或者复发的直径大于10mm的动脉瘤（颈部至少4mm）应用辅助装置，3年随访可达到93.4%的完全闭塞率。一项关于WEB血流转向装置的多中心、前瞻性研究显示：1年的动脉瘤完全闭塞率为52.9%。

最后，杨新健教授总结：对于中小型动脉瘤，填塞率与动脉瘤的复发相关，可单独应用弹簧圈或者支架辅助的弹簧圈栓塞治疗；而对于大动脉瘤或巨大动脉瘤需要新型血流辅助装置有更好的治疗效果，显著降低动脉瘤复发率。

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长按







































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