病例简介男，76岁。主诉：行走不稳4年，加重伴反应迟钝7个月。既往高血压多年，近4年有两次脑卒中病史。体格检查：认知功能降低，右侧肢体肌力5级-。颅脑和颈部CTA颅脑CTA：左侧颈内动脉闭塞，闭塞远端位于海绵窦段（橙箭）。颈部CTA：lll型主动脉弓；左侧颈内动脉起始部闭塞（黄箭），未见闭塞残端。基于CTA源图像的沿血管长轴平面重建：可见管腔闭塞的颈内动脉起始部低密度斑块（和临近肌肉组织比较）；斑块远侧血管轮廓清晰可见（红箭），形态自然，无塌陷或明显增大；管壁呈线样稍高密度影，管腔内为均匀等密度影（血栓）。高分辨MRI三维高分辨T1和T2-SPACE（横断面重建）：左侧颈内动脉起始部斑块（黄箭）在T1和T2均呈高信号，提示斑块内出血。T1-SPACE多平面重建：“黄箭”所指为左侧颈内动脉起始部出血斑块，斑块远侧直至海绵窦段的闭塞管腔内为高信号亚急性血栓所填充（红箭）。读片分析1.颈内动脉闭塞是常见脑缺血病因。在中-老年患者中，起始部或颅内段粥样硬化是颈内动脉闭塞的主要原因；而于青年患者，颅外段夹层是颈内动脉闭塞的主要原因；其他少见原因有：动脉炎，血栓栓塞，纤维肌发育不良，等等。2.当前药物治疗下，症状性颈内动脉闭塞合并严重血流动力学障碍时，复发风险仍然明显增高；同时，供血区脑组织长期低灌注还会引发认知功能下降。过去的多项颅内-外血管搭桥手术研究结果表明，颈内动脉闭塞患者并不能通过实施该手术获益，即使是那些存在明显血流动力学障碍的颈内动脉闭塞患者。3.尽管颈动脉闭塞并不少见，但因长期缺少有效治疗，临床对其诊治不是很重视。然而，随着介入技术和材料的进步，已有不少大宗病例文献报道了运用血管内介入技术重建已闭塞的颈内动脉管腔，表明这是一项安全和高效的血管重建方法，是非常有希望的技术。4.目前，血管内介入治疗非急性颈动脉闭塞逐渐兴起，这给影像学评估提出了新的要求和挑战。其中通过术前无创影像学评估了解颈动脉闭塞位置、范围和原因，以及是否合并血栓及其范围，对预测手术成功率和制定合理的手术方案很有指导意义。5.正如本病例所示，颈部CTA可清晰显示颈内动脉闭塞段的近端和远端，明确闭塞范围。因颈动脉斑块常富含脂质成分，密度低于临近肌肉组织，这有助于明确粥样硬化斑块诊断，这些低密度斑块常合并高密度钙化。在本病例患者，即是通过CTA检测到左侧颈内动脉起始部低密度组织（密度低于临近肌肉组织，以及其远侧的腔内血栓），首先确立了粥样硬化斑块闭塞诊断。6.通常认为高分辨MRI是明确闭塞段颈动脉管腔是否合并血栓的最佳方法，但颈部CTA在此方面也具有重要价值：即通过观察闭塞段颈内动脉的形态特点来判断是否合并血栓，如果在长节段连续扫描层面上，闭塞段轮廓与对侧正常颈内动脉轮廓相仿，则是合并血栓形成的重要证据；这是因为腔内血栓形成使得血管不至于塌陷，而保持了正常形态轮廓。另一种情况是，闭塞段颈内动脉腔内无血栓形成时，因无血流通过，管壁皱缩收拢，管腔闭合，在CTA表现为血管轮廓明显缩小，甚至难以检测到。7.大范围三维扫描高分辨MRI技术在评估颈动脉闭塞病理机制方面极有意义，笔者实践的最佳扫描方案是：T2三维扫描，以及T1三维平扫+增强。在此患者，通过显示左侧颈内动脉起始部斑块内的T1和T2高信号，明确了斑块内出血诊断；还进一步确证了CTA提示的起始部斑块远侧闭塞段管腔内血栓形成诊断，清晰而明确地显示了这些亚急性高信号血栓一直延伸到了海绵窦段，为制定介入治疗方案提供了重要信息。欲了解此患者的临床和介入治疗详情，敬请阅读本

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