年10月18日下午2:30，介入手术室准备工作一切就绪。神经内科、介入放射科、麻醉科等科室组成的“医院脑卒中MDT团队”从新起航，介入放射科梁斌副教授、神经内科张允建副教授、郭远瑾副教授、医院朱良付教授联合会诊，两台颅内动脉狭窄介入治疗手术即将开始。

介入放射团队杨炼副教授、梁斌副教授、刘德翰医生、李林医生、张炜副主任技师、吴欣护师，医院朱良付教授，麻醉科肖维民教授、徐春利博士等齐聚手术室，通力合作。

病例介绍

病例1左侧颈内动脉C7段、右侧椎动脉V4段重度狭窄

1.临床表现

患者A，男，59岁，因“右侧肢体无力伴言语不清3月”入院。现病史：患者3月前突发右侧肢体无力伴言语不清，无恶心、呕吐、头痛、头晕，无大小便失禁；外院颅脑MR平扫：颅内多发腔隙性脑梗塞，脑动脉CTA：左侧颈内动脉C7段偏心性中度狭窄，右侧椎动脉V4段局部偏心性重度狭窄；药物治疗后肢体无力有所缓解，右上肢屈曲畸形。现为进一步诊治来我院，以“脑梗塞”收入。起病以来，患者精神、睡眠、饮食可，大小便正常，体重无减轻，体力下降。

查体：神清，言语不清，口角左歪；颈软，右上肢近端肌力2级，远端肌力3级，右下肢肌力4级，右侧肢体肌张力增高，腱反射活跃，右上肢类Rossolimo征阳性；左侧肢体肌力5级，肌张力、腱反射正常。右侧肢体共济运动欠稳准。Kernig征（-）。感觉功能无异常。mRS评分：2分。

医院脑卒中MDT团队联合会诊后决定：继续规律双抗、降脂，完善DSA脑血管造影明确颅内动脉狭窄程度、重要分支及侧支动脉代偿情况，完善颅脑DWI、SWI+PWI，了解新发梗塞面积、位置、微出血灶情况、评估颅内缺血程度。

2.影像学检查

外院颅脑CT平扫未见颅内出血征象，脑动脉CTA：左侧颈内动脉C7段偏心性中度狭窄，右侧椎动脉V4段局部偏心性重度狭窄。

我院10.11日全脑血管DSA：左侧颈内C7段节段性重度狭窄，长度1.2mm，血流通过缓慢（图A）；右侧椎动脉V4段节段性重度狭窄，长度约4.4mm，血流通过显著减慢，PICA起自狭窄段上后缘（图B）。

上图为我院10.12颅脑DWI：左侧脑室旁、左额叶多发急性-亚急性腔隙性脑梗塞。

SWI：左侧额叶、脑干区散在陈旧性微小出血灶（数量小于10个）

PWI：左侧大脑半球、右侧小脑半球灌注减低。

3.诊断

急性脑血管病；

左侧颈内动脉C7段、右侧椎动脉V4段节段性重度狭窄；

高血压病3级很高危组。

4.治疗

（1）治疗策略

球囊扩张+支架置入，先处理左颈内动脉C7段，后治疗右椎动脉V4段。选用正常段动脉直径50-70%冠脉预扩球囊，降低PICA栓塞事件。

（2）材料及药物

6F抗折长鞘；5F多用途导管、5FNavien；普通Y阀×2，三通×3；

0.inch泥鳅导丝，0.inch微导丝，交换导丝；

球囊：2.0×20mm

支架微导管（PROWLERSELECTplus）

支架：enterprise4.5×22mm

造影剂：碘克沙醇

肝素、阿司匹林和硫酸氢氯吡格雷（波立维）、替罗非班（欣维宁）

血管缝合器，压迫器

刘德翰医生、李林医生、吴欣护士长精心准备，有条不紊

术中梁斌教授与医院朱良付教授深入交流

Navien头端置于左侧C5段，球囊扩张后C7段残余狭窄约30%，血流明显加快；为避免出血事件，微导丝头端塑呈猪尾状。

置入enterprise4.5×22mm支架，左C7恢复通畅，箭头指示支架两端弹开良好。

手术到关键时刻，全体介入手术医生、张炜技师长、吴欣护士长、麻醉科徐春利博士全副武装，不惧射线。

图1：同一根Navien头端置于右侧V3段，球囊扩张后右侧椎动脉血流明显加快；

图2：置入enterprise4.5×22mm支架，右侧V4段恢复通畅，箭头指示支架两端弹开良好、PICA通畅。

（4）术后处理及随访

术后即刻DSADynamicCT：未见颅内出血征象。

手术结束开始给予欣维宁4ml/h静脉泵入，维持24h；停泵前2h过渡至双联抗血小板药物口服（75mg/d波立维+mg/d阿司匹林）3-6月，后改为阿司匹林终身口服。

手术后第2天，病人右侧肢体无力、言语不清开始逐渐减轻，生活质量提高。术后第4天出院。10.28日（术后第10天）病人可独立行走、与家属正常交流。

病例2右侧大脑中动脉M1节段性重度狭窄

1.临床表现

患者B，女，45岁，因“左侧肢体无力5天”入院。现病史：患者5天前无明显诱因突然出现左侧肢体无力，走路向左侧歪斜，伴头晕，后症状逐渐加重，伴左侧肢体麻木，吐词欠清晰，无饮水呛咳、吞咽困难，遂于我院就诊，药物治疗后前诉症状反复；以“急性脑血管病”收入院。起病以来，精神状态欠佳，饮食、睡眠可，大小便正常，近期体重未见减轻。

查体：神清，言语欠清晰。颈软，左侧肢体肌力4级，右侧肢体肌力5级，四肢肌张力正常，腱反射对称存在，病理征（-）。左侧偏身感觉减退，左上肢指鼻可，左下肢共济运动欠稳准。mRS评分：2分。

2.影像学检查

10.4我院颅脑CT平扫：未见明显出血及梗塞征象。

10.8颅脑MR：右侧大脑半球散在腔隙性梗塞灶。

10.10脑动脉CTA：右侧大脑中动脉M1段局限性重度狭窄；右侧颈内动脉C7段小动脉瘤。

医院脑卒中MDT团队联合会诊后考虑：继续规律双抗、降脂；病人年龄轻，查ENA、ANCA排除风湿免疫病。完善DSA脑血管造影，明确颅内动脉瘤位置、大小及数量；明确颅内动脉狭窄程度、重要分支及侧支动脉代偿情况；完善颅脑SWI+PWI，了解微出血灶情况、评估颅内缺血程度；右侧大脑中动脉M1段高分辨成像，了解斑块性质、位置。

10.15日脑血管DSA：图A：右侧大脑中动脉M1段长约1.3mm重度狭窄；右侧颈内动脉C7段小动脉瘤，1.7×1.4mm（高×宽）。右侧M1段周围见细小侧支血管，前后交通动脉开放。

10.17日SWI：未见微出血灶。

PWI：右侧大脑中动脉供血区灌注减低。

右侧大脑中动脉MR高分辨成像:右M1段斑块位于后上壁，疑似易损斑块。

3.诊断

急性脑血管病；

右侧大脑中动脉重度狭窄；

颅内动脉瘤。

4.治疗

（1）治疗策略

一期处理右侧大脑中动脉M1节段性重度狭窄：球囊扩张+支架置入；选用正常段动脉直径50-70%冠脉预扩球囊，降低M1段小穿支微栓塞事件。右颈内动脉C7段小动脉瘤暂不处理，定期观察。

（2）材料及药物

6F抗折长鞘；5F多用途导管、5FNavien；普通Y阀×2，三通×3；

0.inch泥鳅导丝，0.inch微导丝，交换导丝；

球囊：2.0×9mm

支架微导管（PROWLERSELECTplus）

支架：enterprise4.5×22mm

造影剂：碘克沙醇

肝素、阿司匹林和硫酸氢氯吡格雷（波立维）、替罗非班（欣维宁）

血管缝合器，压迫器

（3）手术过程

Navien头端置于左侧C5段，球囊扩张后右M1段残余狭窄约10%，血流明显加快；为避免出血事件，微导丝头端塑呈猪尾状。

置入enterprise4.5×22mm支架，右M1恢复通畅，箭头指示支架两端弹开良好；细小侧支血管显影显著减少。

（4）术后处理及随访

术后即刻DSADynamicCT：未见颅内出血征象。

手术结束开始给予欣维宁4ml/h静脉泵入，维持48h；停泵前2h过渡至双联抗血小板药物口服（75mg/d波立维+mg/d阿司匹林）3-6月，后改为阿司匹林终身口服。

手术后第3天查房，病人可独立行走。术后第7天出院。10.28日（术后第10天）病人可自由活动、左侧肢体麻木消失，生活质量明显提高。

病例讨论

调查显示，脑卒中已成为我国第一位死亡原因，也是中国成年人残疾的首要原因。脑卒中具有发病率高、死亡率高和致残率高的特点。应加强对全民普及脑卒中危险因素及先兆症状的教育，早发现、早诊断、早治疗，才能真正防治脑卒中。

郑传胜教授高瞻远瞩，5年内派出多名精兵强将到国内外知名卒中中心交流、学习，并建立深厚的业务、科研合作；两年前联合我院神经内科、神经外科、麻醉科等兄弟科室，建立脑卒中MDT团队。大力推动了华中地区脑卒中介入治疗的进步、发展。

据梁斌教授介绍：在北美，颅内动脉狭窄引起8-10%的脑卒中；在亚洲，颅内动脉狭窄引起30-50%的卒中；在我国颅内狭窄占46.6%。而真实世界中难以复制SAMMPRIS实验的药物治疗效果。中国医生应该不断探索、创新，找到更适合中国国情的治疗方法。严格把握适应症，在合适的时机行介入治疗，可以大大降低死亡率、致残率、医疗成本，提高病人生活质量，产生更多卫生经济学价值。