第期

作者

袁景林*杨海华*马宁

单位

首都医科医院

（*医院）

临床病史及影像分析

患者，男性，68岁，因“发作性左侧肢体无力1天”入院。入院后次日查头颅MRI+MRA（-03-25）：右侧脑室旁新发梗死（图1A-C），右大脑中动脉M1段中段重度狭窄，狭窄远端分支血流信号较对侧低（图1D，E）。

图1

病后6天，患者经桡动脉行全脑血管造影检查（-03-30），提示：I型主动脉弓（图2A）。右大脑中动脉M1中段重度狭窄，狭窄率约90%，狭窄偏下壁分布，远心端下壁见充盈缺损，狭窄后扩张，远心端上壁见豆纹动脉发出，未见明显同侧大脑前动脉经软脑膜动脉向大脑中动脉供血区域代偿（图2B，C）；右颈内动脉C1段远端迂曲（图2D）。左颈内动脉系统未见明显狭窄（图2E，F）。左椎动脉优势，未见明显后循环向前循环代偿（图2G-I）。右椎动脉非优势，右椎动脉V1段轻度狭窄（图2G-L）。

图2

既往：高血压病史10余年；肝内胆管结石9年；缺血卒中病史7年，未遗留后遗症。发病前长期口服“阿司匹林肠溶片mg/日”。脂代谢紊乱病史7年。神经系统查体：左上肢肌力5-级，左下肢肌力4+级。入院后予以双联抗血小板（拜阿司匹林肠溶片mg/日+氯吡格雷75mg/日）、降脂（阿托伐他汀钙20mg/日）、降压等治疗。诊断

右大脑中动脉M1段重度狭窄

术前讨论

患者右大脑中动脉M1段中段狭窄性病变，狭窄程度重，病变远端存在低灌注因素（侧支代偿欠佳）；局部见“充盈缺损”，考虑斑块不稳定；梗死病灶分布区域，考虑系狭窄远端豆纹动脉供血区。准备予以血管内介入治疗。拟先球囊扩张，再酌情放置自膨支架。相关风险：穿支事件，动脉夹层，支架内急性、亚急性血栓形成等。

治疗过程

全麻下右股动脉穿刺入路，将6F导引导管置于右颈内动脉C1段远段，造影显示右大脑中动脉M1段中段重度狭窄，狭窄率约90%。Synchro微导丝（0.″，cm）携Echelon-10微导管越过病变（图3），将微导管置于M2段，交换技术更换为Transend微导丝（0.″，cm），经微导丝送入Gateway球囊（2.0mm×9mm）扩张病变（图3C，D），至球囊充盈完全（图3E）。球囊扩张造影显示，血管有明显弹性回缩。撤出球囊，更换XT-27导管，于狭窄处释放NeuroformEZ支架（2.5mm×15mm），但支架在最狭窄处仍未完全张开，残余狭窄率约70%（图3H）。

图3

因残余狭窄率中，遂再次将Transend微导丝在微导管帮助下，越过支架（图4A），送入Ultra-soft球囊（2.5mm×9mm）至支架中段，扩张至球囊完全充盈（图4B），其后造影示残余狭窄约30%（图4C）。观察10分钟，支架远端和中段有少许附壁血栓（图4D），予以动脉替罗非班3ml缓慢注入后缓解（图4E）。再次观察10分钟无变化后结束治疗。

图4

讨论本例病变应该属于血管内介入治疗挑战性病变。其形态较为少见，局部斑块掀起，斑块远端下壁见充盈缺损，我们考虑系斑块纤维帽破裂后，斑块内容物脱落所致。“斑块掀起样溃疡斑块”需要与血管夹层相鉴别，后者在颅内椎动脉更为常见，此外，夹层性狭窄一般软，扩张不需要太多压力，扩张后放置支架也能取得较好的形态学结果。本例治疗过程中，病变扩张后弹性回缩明显，其支架内急性血栓形成，也与反复扩张有关。当然，选择更大直径球囊，更大扩张压力，也许有更好扩张效果，但考虑到病变远端狭窄后扩张，略为保守治疗策略应是选择。神经介入在线作为中国卒中学会神经介入分会的官方

转载请注明:http://www.tofkh.com//mjcczz/10490.html