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导语：尊敬的读者，所有的血管通路都有赖于一条通畅的中心静脉，近期将有系列与血透通路中心静脉病变的相关报道，希望通过这一系列的报道，了解中心静脉病变的相关诊疗。

医院血管外科施娅雪教授

中心静脉

中心静脉包括回流上肢血液的锁骨下静脉、头臂静脉（又称为无名静脉）、上腔静脉，回流下肢血液的髂静脉、下腔静脉，由于这些静脉位于胸、腹腔，相较于四肢的深静脉，解剖位置深，因此称之为中心静脉。

通路有赖于通畅的中心静脉

01.任何血管通路都有赖于一条通畅的中心静脉，中心静脉病变是血管通路最棘手的难题

血管通路是慢性肾功能不全血液透析患者的生命线，无论是永久血管通路［自体动静脉瘘（AVF）、人工血管动静脉瘘（AVG）］或半永久血管通路（无隧道无涤纶套导管或带隧道带涤纶套导管的中心静脉置管）都有赖于一条通畅的中心静脉回流至心脏。而当出现中心静脉狭窄（CVS）或闭塞病变时，可引起严重的临床症状并影响血管通路的使用及寿命，缩短患者的血透寿命，同时目前尚无理想的治疗方法，成为血管通路最棘手的难题。

1.1如同侧伴有动静脉瘘，可能伴有严重的静脉高压症状

在普通人群中，慢性CVS或阻塞可被胸壁、颈部、纵隔、盆腔大量的侧支所代偿，而没有临床症状，但在体格检查时可观察到胸壁、颈部、下腹壁的浅静脉扩张。

但对于同侧存在永久动静脉通路的血透患者来说，由于动静脉瘘的存在，其肢体的血流量是正常静脉流量的4至10倍以上，因此即使是狭窄病变也可产生明显的静脉高压，上肢难以忍受的肿胀感，皮肤色素沉着，淋巴水肿，皮肤橘皮样变，甚至溃疡、坏死；

胸壁、肩胛部位大量侧支开放，静脉扩张甚至曲张；如为头臂静脉或上腔静脉病变，则肿胀可累及面、颈部，乳房，胸壁；前臂血透通路扭曲、瘤样扩张。

同时肿胀和静脉高压增加了血透穿刺的难度，穿刺点出血时间延长，容易引起瘘管静脉破裂出血、血肿，增加感染的机会，增加血透通路血栓形成几率，导致同侧通路失功，影响血透通路的使用和寿命。

另一方面，中心静脉病变可导致同侧新建永久动静脉瘘的失败，增加了同侧深静脉血透置管的难度及失败的几率。而由于中心静脉位于胸腹腔，其诊断有赖于血管造影或者CT、MR血管成像。

1.2CVS目前尚无理想的治疗方法

CVS的理想治疗方法在于既要缓解症状，又要保持血管通路的远期通畅，但目前尚无理想的治疗方法。血透通路结扎是缓解症状的有效方法。

但对于需要长期血透的患者，血透通路相当于其生命线，应尽可能保留而不是关闭。患侧瘘管结扎后，需要在另一侧肢体或下肢（上腔静脉病变）建立新的透析通路，往往这些病例再手术时可选择的术式及通畅率有限。

腔内治疗因其微创、较好的安全性，成为目前首选的治疗方法。年，Glanz等首次报道采用经皮血管球囊扩张成形术（PTA）治疗CVS，扩张狭窄病变。该方法创伤小，既缓解症状又保持血管通路的畅通。

PTA成功的标准定义为残余狭窄小于30％，一般其技术成功率在70％～90％。对于狭窄性病变，技术成功率未达到％，主要由于病变的弹性回缩。

但是，对于闭塞性病变，其技术成功率仅50％，除了病变弹性回缩，很大一部分病例是由于导丝无法通过病变段。如此低的技术成功率与病变的病理性质相关，闭塞病变局部内膜增生、致密纤维化，往往是一纤维条索组织，不似动脉粥样硬化闭塞病变，血管壁仍有三层结构，导丝可以通过内膜下技术通过闭塞段动脉，而在中心静脉闭塞病变，导丝往往无法突破致密纤维，而是从正常部位薄弱的静脉突破至血管腔外，造成静脉破裂出血。

文献中有迟发型上腔静脉穿孔、心包填塞甚至死亡的报道。尽管Anil等采用了OutbackLTDRe－entry导管辅助通过闭塞段，提高了技术成功率，但总体上，对于中心静脉闭塞病变腔内治疗的技术成功率不高。而另一方面，再狭窄不可避免，远期通畅率低，单纯球囊扩张术后1年初级通畅率仅7％～43％，裸支架植入术后的1年初级通畅率也仅为11％～71％。

裸支架的次级通畅率并不优于单纯PTA，仍与内膜增生相关。本科的经验也相似。近年来学者们试图采用覆膜支架以隔绝病变段内膜，减少术后再狭窄的发生。

Kundu等报道了14例病例，其1年初级通畅率结果令人鼓舞，达％，但远期仍不理想。而另一宗报道25例病例，1年初级通畅率仅29％。无论是单纯PTA，还是裸支架或覆膜支架植入，都需要通过定期随访，对再狭窄病变的不断腔内治疗，才能保持较高的次级通畅率。对于无症状的CVS，由于腔内治疗会刺激内膜增生，造成症状加重，因此不建议行腔内治疗。

对于支架植入，还需考虑支架是否会影响另一支重要的中心静脉。支架仅用于PTA后弹性回缩，仍存重度狭窄或反复再狭窄的病例或受解剖压迫的病例。

手术重建较腔内治疗有较高的通畅率，跨越病变部位，将人工血管间置于无名静脉、锁骨下静脉与心房、上腔静脉之间，其1年通畅率达80％～90％，最大宗病例报道了15例，围手术期死亡1例，平均随访时间14．1个月，平均通路存在功能时间9．2个月。

但手术创伤大，尤其是进胸重建静脉或静脉补片手术，透析患者大部分全身情况差，难以耐受大手术及其麻醉，术后并发症及死亡率高。

解剖外旁路手术如锁骨下静脉－颈内静脉旁路术、锁骨下静脉－对侧锁骨下静脉旁路术、锁骨下－大隐静脉旁路术不失为一种替代手术方式，减少进胸的手术创伤，但作为流出道的另一支中心静脉远期可能因吻合口内膜增殖而受到影响，手术治疗的远期通畅率有待大宗的临床随访。

对于腔内治疗失败的病例，手术重建不失为第二种选择方式。

鉴于中心静脉病变往往伴有严重的临床症状，直接影响患者的透析寿命，但目前的各种治疗手段的远期通畅率均不理想，因此如何预防可能比治疗更为重要。

血透导管是引起中心静脉病变最主要的原因

02.血透导管是引起中心静脉病变最主要的原因

尽管中心静脉病变发生的机制尚未明确，但中心静脉血透插管是中心静脉病变最重要的原因已成为共识。

Xiang等率先描述了导管置入大鼠体内中心静脉后的病理变化，将硅胶导管插入大鼠腔静脉，共计只大鼠，36只大鼠术后即刻拔除导管，72只大鼠术后6个月内拔除导管，15只大鼠术后6个月拔除导管后继续观察至术后10个月取样。

光镜及电镜检查显示由于插入导管所致内皮损伤，术后24小时内即观察到导管近心端周围血栓形成，如移除导管，血栓7天内消失，而当导管继续存在，损伤静脉的平滑肌细胞增殖并移行至血栓，而后，胶原纤维不断增加，形成纤维鞘。

而在人体，Forauer等观察到在插管（＜14天）的患者中心静脉插管部位，可发生内皮细胞脱落，内膜受损，血凝块附着；长期插管（＞90天）的插管部位静脉平滑肌细胞增殖，静脉壁增厚，导管与管壁粘连。

目前认为插管的机械损伤致使内皮受损、继发炎症反应、内膜增殖、纤维化等一系列病变，导致中心静脉局部狭窄。

研究表明，同侧插管史的病例中通过造影显示27％的病例存在中心静脉病变。Oguzkurt等通过前瞻性研究57例临时导管病例，平均插管时间21天（7～59天），血管超声或造影检查发现32例（56％）插管周围纤维鞘形成，16例（28％）血栓形成。插管的部位、插管时间与次数、是否合并感染、插管的直径、材质、管尖位置都是中心静脉病变的影响因素。

2．1插管部位锁骨下静脉插管容易导致中心静脉病变。

Barrett等在36例锁骨下静脉插管病例中造影发现18例（50％）锁骨下静脉狭。Schwab等报道47例因瘘管功能不良行静脉造影病例中，总计有24例有锁骨下静脉插管史，12例（50％）造影显示锁骨下静脉狭窄。

Vanherweqhem等在48例锁骨下静脉插管史的病例中造影显示血栓或重度狭窄病例14例，6例轻度病变。锁骨下静脉插管导致中心静脉狭窄的发生率明显高于颈内静脉插管（42％vs10％）。

而颈内静脉插管也会导致中心静脉病变，一项例瘘管造影显示，41％的病例存在中心静脉病变，其中有颈内静脉插管史的病例中36％出现中心静脉病变。

左侧颈内静脉至上腔静脉路径存在两个生理弯曲，与右颈内静脉进入上腔静脉相对较直的路径相比更为扭曲，因此中心静脉病变发生率更高。

上腔静脉狭窄（图片来源网络）

2．2插管时间、次数及有无合并感染

反复置管、留置时间过长都是增加中心静脉病变的因素。在无隧道导管中，Vanherweqhem等统计分析显示血栓或重度狭窄病例组的插管次数显著高于其余病例［（1．87±0．35）次vs（1．32±0．08）次］，插管时间长［（35．1±7．9）天vs（24．4±1．1）天］。

而在带涤纶套管、带隧道导管中，Macrae等的报告显示中心静脉狭窄组的插管时间［（±30．8）天vs（±15．1）天］及插管次数［（2．46±0．2）次vs（1．35±0．08）次］也均显著高于非狭窄组。

Hernandez等报道导管感染也是CVS的重要危险因素。在80例导管中，16例因明确导管感染而拔除，相应选择性拔除了14例没有感染的导管作为对照，随访6个月后显示导管感染组CVS的发生率显著高于无感染组（75％vs28％，P＜0．01）。

2．3插管的直径、材质及管尖位置

尽管尚无对照研究比较直径相对较大的血透导管（12～14F）与其他较细（4～8F）的中心静脉导管所致中心静脉病变发生率的不同。

但直径较大的三腔导管在颈内静脉仅留置3～4天，56％的病例发生静脉内血栓，而且在部分病例已用抗凝或抗血小板药物预防血栓的情况下仍然发生血栓［26］。研究显示在上臂静脉内留置导管管径越粗，发生血栓的几率越大（4F：1％，5F：6．6％，6F：9．8％）。

因此导管直径与中心静脉病变的发生有一定相关性。血透导管需要一定的柔顺性及生物相容性，以减少继发的炎症反应及血栓。不同材质的柔顺性及生物相容性不同。

研究显示硅胶导管中心静脉狭窄的发生率低于聚氨脂导管，所以笔者建议采用硅胶材质的带隧道带涤纶套导管来取代聚氨酯材质的导管用于临时插管透析，以减少在过渡期中心静脉狭窄的发生。

在左颈静脉插管中，导管尖位于上腔静脉或上腔静脉心房交界处的导管功能不良或感染的发生率明显高于管尖位于心房中下部（0．84vs0．35；P＝0．）。所以在置管过程中，尽量在X线下定位管尖部位。

避免或减少血透置管是预防中心静脉病变的关键

03.避免或尽量减少血透置管是预防中心静脉病变的关键

血透导管的最大问题不在于感染、不在于患者清洁的不便利，而在于对中心静脉的破坏，造成中心静脉的耗竭，在某些患者是灾难性的。

笔者曾诊治1例46岁女性患者，右颈内静脉带隧道带涤纶套导管仅置放1年半后至上腔静脉闭塞，且腔内治疗失败，对该患者来说，其预期的透析寿命是有限的。因此，中心静脉病变的关键不在于治疗而在于预防，尽量避免或减少因置管导致的损伤。

无论是K／DOQI指南还是中国血管通路专家共识都建议尽量避免或减少中心静脉插管，建议提前建立动静脉瘘；当无法建立自体动静脉瘘时，移植血管动静脉瘘是第二选择，带隧道带涤纶套导管应作为最后的选择。

TCC导管尖端纤维蛋白鞘形成

3.1提前建立永久性血管通路，以减少急诊血透置管

在患者群众中做好宣教，中国血管通路专家共识中建议如果患者选择血液透析作为肾脏替代治疗方式，当预计半年内需进入血液透析治疗，或者GFR小于15ml／（min·1．73m2）、血清肌酐＞6mg／dl（μmol／L），糖尿病患者GFR小于25ml／（min·1．73m2）、血清肌酐＞4mg／dl（μmol／L），建议将患者转诊至血管通路医师接受相关评估，首选建立自体AVF。若患者需建立移植物内瘘则推迟到需要接受透析治疗前3～6周。

3.2严格掌握中心静脉置管适应证

中国血管通路专家共识中指出带隧道带涤纶套导管的适应证为AVF尚处于成熟期，还需等4周以上，或者拟行AVF，因病情需要尽快开始血液透析的患者；半年到一年内即可行肾移植的过渡期的患者；生命期有限的患者，尤其是晚期肿瘤合并尿毒症的患者；患有严重动脉血管病的患者；低血压而不能维持AVF血流量者；反复心力衰竭患者，动静脉瘘可能加重或诱发心力衰竭。

3.3对于失功病例，及时重建或其他方法过渡,对于自体动静脉瘘血栓病例，部分可以溶栓恢复动静脉瘘的畅通，而对因狭窄导致继发血栓的病例，如近心端瘘管静脉通畅，笔者建议于近心端重建新的动静脉瘘，因瘘管静脉已成熟，术后即可穿刺透析，避免插管。

对于人工血管动静脉瘘血栓病例，除高凝、低血压等全身因素外，往往继发于人工血管静脉吻合口及穿刺点内膜增生导致的狭窄病变，如有急诊手术条件，可在去除血栓（药物溶栓、机械溶栓、取栓）的基础上，纠正狭窄病变（狭窄部位补片成形、跨越病变间置人工血管、狭窄部位球囊扩张及或支架植入术），立即恢复血流，未干预部位的人工血管可作为血透穿刺部位立即使用。

如无急诊手术条件，可人工血管穿刺溶栓，以暂时开通血流来完成透析，等待择期手术；或者直接穿刺动脉以完成过渡，更好的方法是直接穿刺动脉吻合口附近的人工血管，血透穿刺针经人工血管通过血栓段最终进入通畅的肱动脉，该方法相当于肱动脉穿刺，但穿刺点在人工血管上，容易压迫止血，同时减少了肱动脉损伤、假性动脉瘤的风险。

3.4应用快速穿刺人工血管

一般人工血管动静脉瘘需术后2～3周才可穿刺使用，主要是等待人工血管与周围组织纤维愈合，以避免穿刺点出血引起皮下血肿等并发症甚至感染。

在人工血管动静脉瘘应用前往往需要血透导管来过渡。近年来，快速穿刺人工血管成为一个发展方向，该人工血管以聚氨酯为材料，穿刺针眼会弹性回缩，避免穿刺点出血，因此无需等待人工血管与皮下组织纤维愈合即可穿刺，术后24小时即可使用，避免在过渡期的中心静脉插管。

现有的产品包括Vectragraft（Bard公司，美国）、FLIXENETM（AtriumMedical公司，美国），AVfloTM，Rapidax誖（VascutekLtd，英国），AcusealTM（W．L．Gore＆Associates，美国）等。

Chiang等比较45例FLIXENETM与19例PTFE人工血管动静脉瘘，78％的FLIXENETM血管在术后3天穿刺内血透，其通畅率、并发症率与PTFE组相比无显著差异，术后18个月初级通畅率FLIXENETM34％vsPTFE24％，初级辅助通畅率：35％vs36％，次级通畅率51％vs48％，感染率20．2％vs40．3％。

Karatepe等报道24例AVfloTM人工血管动静脉瘘，所有病例在术后48小时内穿刺血透，12个月初级及次级通畅率为50％，70．8％；在18个月随访期无假性动脉瘤及血清肿发生。目前国内也在研发中。

04.降低导管功能不良，延长导管使用寿命

尽管导管可致中心静脉病变，引起严重的临床后果。但导管仍是血液透析工作者不可或缺的手段。

在导管应用中，从导管设计、新型抗凝导管、导管封管液的选择，尽可能降低导管的血栓形成及纤维鞘形成，降低导管功能不良。

导管设计以提供足够血流并减少对静脉内膜损伤，以减少血栓形成为目的。导管尖分为阶梯式（step－tip），分叉式（split－tip），同轴式（symmetrictipped）以及尖端自螺旋上腔静脉导管。

一项随机前瞻性研究比较阶梯式及分叉式导管，共例，显示尽管阶梯式导管平均流量高于分叉式导管，但通畅率低于分叉式导管（天时，64％vs78％）。

VanDerMeersch等比较了同轴式导管（Palindrome）与传统导管（HemoStar），两者初级通畅率、感染率及血栓形成无显著差异，但Palindrome导管较HemoStar导管有更高的流量及更少的溶栓剂量。

Self－centeringsuperiorvenacavacatheter尖端为一弧形结构，保证导管在上腔静脉的中央，以减少血栓形成。初步的临床研究显示导管流量好并无早期血栓或纤维鞘形成。

肝素抗凝导管，肝素共价结合与导管表面以起到减少血栓形成。在动物实验中，结果显示肝素抗凝导管显著降低了血栓及纤维鞘形成。

但临床疗效还未得到证实，一项回顾性对照研究比较在颈内静脉置放38例分叉式导管及50例肝素抗凝导管，13个月随访期，两组导管功能及通畅率无显著差异。同样，另一项前瞻性研究，共例病例，两组也无显著差异。

通过抗凝、溶栓药物封管降低导管内血栓形成，提高导管通畅率。目前常用的导管封管液有肝素、枸橼酸，溶栓药物如重组组织型纤溶酶原激活剂。高浓度的枸橼酸可能合并更高的不良反应发生率。

目前K／DOQI推荐的肝素封管浓度为0U／ml，4％的枸橼酸。溶栓药物封管提高了导管通畅率。一项例长期透析患者的随机研究，肝素组为每周三次肝素封管（U／ml），rtPA组将每周三次肝素封管中的中间一次改为rtPA封管（1mg／导管腔），随访6个月，rtPA组的导管功能不良发生率（20％vs34．8％）及导管相关菌血症发生率（4．5％vs13％）均降低。

Yaseen等比较阿替普酶的不同封管浓度，显示低浓度组（1mg／导管腔）的换管风险高于高浓度组（2mg／导管腔），风险度2．75。溶栓药物是否可作为常规封管药物有待进一步研究证明。

对已有纤维鞘形成病例，通过纤维鞘剥脱、换管、球囊扩张纤维鞘并换管等方法，延长导管的使用寿命，三种方法没有明显优劣。但值得注意的是，一旦纤维鞘合并中心静脉病变，治疗效果不佳。

在已闭塞腔内无法开通的中心静脉病变，有学者经肝静脉、经腰部直接下腔静脉置放导管，也有经侧支、经纵膈置放上腔静脉血透导管。

另外有新的器械，如HeRO或Gore誖HybridVascularGraft（W．L．Gore＆Associates，美国）装置，其一端为支架系统，另一端与人工血管相接，通过中心静脉闭塞段后，将支架系统置入至右心房，另一端人工血管埋于皮下，与动脉相接，这样就通过了病变段建立了动脉至心脏的通路，目前产品尚未进入中国市场。在部分疑难病例，或全身情况差，亦可行动脉－动脉通路。

Bunger等首先报道了于胸部腋动脉至腋动脉襻式通路，半年通畅率达90％。该手术实质为动脉浅置，笔者也进行了类似的尝试，有助于延长患者的透析生命。

结语

总之，中心静脉病变的治疗是维持血透通路最棘手的难题，目前的各种治疗方法及各种新型导管的采用均不甚理想，因此尽量避免和减少中心静脉插管才是最有效的预防措施。

如何治疗已有的病变，提高通畅率，爱护患者有限的透析通路并采用各种方法延长患者的透析生命，可能是今后十年需要不断摸索的课题，更需要建立和使用通路的全体医护人员的共同努力。本文对您有收获，请右下角点个在看好吗？

END

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