第五期

医院神经介入中心于每周五晨交班后例行一周手术回顾，八个临床医疗组每组各汇报一到两例本周手术，主要是精彩、疑难、开拓性或存在并发症的手术，鼓励讨论、争鸣，以达到互相学习、彼此借鉴、取长补短、共同进步之目的。神经介入在线特开辟“温故知新”栏目，精选每周五手术回顾病例，以录播和幻灯形式呈现，以飨读者。

回顾1贺红卫、刘恋、葛慧剑团队

右侧颈内动脉夹层手术回顾

该例病例为右侧椎动脉夹层近闭塞改变，患者主诉右眼视力下降，病情进展较快，需尽快手术。高分辨核磁提示远端血管通畅，有扩张剂开通可能。术中采用Synchro-14微导丝小心通过狭窄段，在此要确保导丝送入真腔。再经过Echelon-10微导管及Transcend微导丝的交换，顺利置入Ultra-soft球囊（2.0mm20mm）至狭窄段，此时球囊充盈部位十分关键。最后释放WALLSTENT自膨式支架（直径9mm，长度50mm）。术后即刻造影提示开通效果良好，病人无明显不适。

讨论：患者血管条件相对较好，无明显迂曲状况及动脉粥样硬化斑块形成，且夹层闭塞远端血管通畅，可不用血管保护装置（如保护伞），直接球扩后释放支架即可。

回顾2刘爱华、霍晓川、刘鹏团队

密网支架治疗椎动脉夹层动脉瘤2例

本中心的前期研究结果表明一代密网支架Classic治疗椎动脉夹层动脉瘤是安全和有效的，第一次随访完全治愈率为90.3%。本中心自年1月份以来开始应用二代密网支架Flex治疗椎动脉夹层动脉瘤，鉴于支架应用时间较短，安全性和有效性方面有待进一步的随访。

讨论：本组2例椎动脉瘤夹层动脉瘤均采用了密网支架Flex联合弹簧圈辅助栓塞的治疗方式，半年随访时夹层动脉瘤均完全愈合，动脉瘤近端的小脑后下动脉血流均未受影响。此外，2例患者的动脉瘤较大，形态不规则，为了预防动脉瘤术后破裂出血，术中均进行了弹簧圈辅助栓塞，一方面提高术后夹层动脉瘤的愈合时间，另一方面极大的降低了术后动脉瘤破裂出血的风险。

回顾3吕明、孙瑄、刘健团队

急诊破裂前交通动脉瘤栓塞病例回顾

破裂性宽颈前交通动脉瘤急诊栓塞，术前制订策略，上策支架辅助，中策球囊辅助，下策双微管技术，术中随机应变，最后以双微管技术完成手术。不管黑猫白猫，抓住耗子就是好猫，将来时的下策可能是完成时的上策。问题和答复见视频。

回顾4马宁、姜鹏、张义森团队

静脉窦取栓及置管溶栓1例

讨论：

1.本例患者无明确吸毒、感染征象，无肿瘤等致病因素，凝血系统也未见异常，致病因素到底是什么？检查指标仅有抗凝血酶III活性测定59%，综合排除分析后易栓症可能性大。

2.静脉窦血栓形成取栓的手术适应症如何把握？

推荐意见：对于已有颅内出血或其他方法治疗无效的急性或亚急性CVST患者，在有神医院，经导管机械取栓术可以作为一种可供选择的治疗方法(Ⅱ级推荐、C级证据)（指南）

3.取栓是否优于常规抗凝治疗？

目前取栓的有效性和安全性仍有待于进一步评估，部分报道显示取栓较单纯抗凝和溶栓有更好的肯定效果。

4.常规抗凝有什么注意事项？

低分子肝素：按体重调整剂量皮下注射，U/（kg·24h），每日2次，可能引起的出血风险较小，且无需监测凝血指标，但作用持续时间较长。

普通肝素：应使APTT延长至少1倍，有建议首先团注U，随后续予～U/h的低剂量维持急性期的抗凝时间尚不统一，通常可持续1-4周。

对于无抗凝禁忌的静脉窦血栓患者应及早接受抗凝治疗，急性期使用低分子肝素，成人常用剂量为0.4ml，每日2次皮下注射；如使用普通肝素，初始治疗应使部分凝血活酶时间延长至少1倍。疗程可持续1-4周。伴发于静脉窦血栓的少量颅内出血和颅内压增高并不是抗凝治疗的绝对禁忌症（II级推荐，B级证据）

低分子肝素的安全性和有效性略优于普通肝素（II级推荐，B级证据（新推荐)。

回顾5莫大鹏、孙立倩、李晓青团队

急诊绿道取栓术回顾

8F鞘置入左侧颈动脉C1段，的泥鳅导丝带5F-cmNavien送入海绵窦段后，撤导丝，上Rebar-27微导管和2米-Synchro微导丝。路图引导下微导丝尝试通过闭塞段后，跟微导管造影，确认在真腔后，同轴将Navien送至床突上段。撤2米synchro，经微导管上6mm-30mmTrevo支架，释放支架后前向血流良好。但可见支架中段明显狭窄。释放支架5分钟后，再造影观察，前向血流通畅，支架中段仍明显狭窄。考虑患者闭塞为原位狭窄基础上的闭塞，故放弃取栓，回收Trevo支架。换3米的Transend微导丝，在路图下将其放置在M4段，2mm-10mmgateway球囊扩张狭窄部后，选用Enterprise4.0mm×39mm支架覆盖狭窄段。复查造影，发现前向血流通畅，远端血管显影良好，mTICI3级。结束手术。转入神经重症病房继续治疗。

术后次日查体；神志转清，能遵嘱活动，右上肢肌力2级，右下肢肌力4级，言语功能因带管无法评价。

讨论：患者的发病方式为渐进式起病，突然达到高峰，符合重度狭窄基础上到突然闭塞的特点。CT和MRI影像均显示：基底节及分水岭部位的梗死，这也提示患者可能长期存在低灌注，即可能有长期慢性狭窄的基础。所以当术中造影发现支架打开后，造影发现支架中段有狭窄存在，综合之前的信息，判断出患者闭塞的原因为原位狭窄基础上的急性闭塞，于是果断放弃了支架取栓。因为这种原位狭窄基础上的闭塞，如果支架强行拉栓，非常容易撕脱狭窄段血管内膜，从而继发新的血栓形成。对于原位狭窄病变的处理，原则上还是依靠球囊打开狭窄，支架贴合血管内壁从而保障通畅的前向血流。

回顾6穆士卿、宋立刚、王博团队

左侧大脑中动脉M1段球囊扩张

加支架植入术病例回顾

患者为症状性左侧大脑中动脉M1段次全闭塞，术中给予1.5*9mm球囊扩张2次后置入4*16mm支架1枚。

讨论：小球囊扩张血管再通后，行支架置入还是稍大球囊继续扩张如何选择？

1.5*9mm球囊扩张2次后斑块弹性回缩，考虑斑块较韧，应避免采用稍大球囊继续扩张继续“骚扰”斑块，导致夹层等其他情况发生。

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