缺血性脑血管病相关定义

缺血性卒中患者急诊评估及诊断

推荐意见：·怀疑缺血性卒中患者入急诊后尽可能在30min内完成头颅影像学检查（Ⅰ类推荐，B级证据）。·急诊评估推荐血糖、肾功能、电解质、含血小板计数的血常规、含INR的凝血功能、心肌缺血标志物，并予以床边心电图检查。但不应由于等待结果而延误溶栓。对于绝大部分患者，在溶栓治疗前需要得到的结果是血糖（Ⅰ类推荐，B级证据）。·医院在6～24h时间窗内，推荐符合前循环大动脉闭塞的急性脑梗死患者进行CTP或DWI及PWI后，按照两个RCT（DAWN研究和DEFUSE3研究）入组标准筛选，进行血管内治疗（Ⅱa类推荐，B级证据）。·使用多模式影像筛选起病时间不明确（包括醒后卒中）的患者进行静脉溶栓获益尚不明确，应限于临床试验中使用，不作为常规推荐（Ⅲ类推荐，B级证据）。·有必要使用多模式影像应尽早进行，避免延误静脉溶栓时间（Ⅱb类推荐，B级证据）。·在6h时间窗内使用灌注成像（CTP或PWI）来选择血管内治疗患者获益尚不明确（Ⅱb类推荐，B级证据）。·在6～24h时间窗内，推荐符合前循环大动脉闭塞的AIS患者进行CTP或DWI及PWI成像后严格按照两个RCT（DAWN研究和DEFUSE3研究）入组标准筛选进行血管内治疗（Ⅱa类推荐，B级证据）。·推荐基于CT的ASPECTS评分，为血管内治疗提供参考；但是AIS的再通治疗的决策医师必须进行正规的NIHSS评分和ASPECT评分培训，验证一致性后才能在临床中使用（Ⅱa类推荐，B级证据）。·对表现为神经功能障碍的急性起病患者，应尽快完成病史采集和体格检查。病史采集包括起病特点、发病诱因、最后正常时间、既往病史和用药史等。体格检查包括生命体征评估和一般体格检查，推荐使用NIHSS量表评估神经功能缺损情况（Ⅰ类推荐，A级证据）急性缺血性卒中再灌注治疗发病4.5h内患者-静脉溶栓治疗推荐意见：·血压升高而其他方面都适合静脉rt-PA治疗的患者，应当在溶栓前谨慎降压，使收缩压＜mmHg，舒张压＜mmHg（Ⅰ类推荐，B级证据）。·未接受静脉溶栓而计划进行动脉内治疗的患者，手术前保持血压≤/mmHg是合理的（Ⅱb类推荐，B级证据）。·静脉rt-PA溶栓治疗后24h内血压应＜/mmHg（Ⅰ类推荐，B级证据）。·发病3h内，年龄≥18岁且符合其他条件的患者，无论80岁以上还是80岁以下，均同样推荐rt-PA静脉溶栓治疗（Ⅰ类推荐，A级证据）。·对于发病3h内适合静脉溶栓的患者，推荐给予rt-PA静脉溶栓（药物剂量0.9mg/kg，最大剂量90mg，在60min内持续泵入，其中首剂10%于1min内静脉推注）（Ⅰ类推荐，A级证据）。·发病3h内症状严重的AIS患者，推荐给予rt-PA静脉溶栓。虽然出血风险增加，但仍可获益（Ⅰ类推荐，A级证据）。·对于发病3h内轻度但有致残性卒中症状患者，推荐给予rt-PA静脉溶栓治疗。目前已有研究证实rt-PA静脉溶栓治疗对这些患者有益（Ⅰ类推荐，B级证据）。·发病3～4.5h，适合静脉溶栓的患者，仍推荐给予rt-PA静脉溶栓（剂量同3h内）（Ⅰ类推荐，B级证据）。·发病3～4.5h，80岁以上AIS患者，rt-PA溶栓治疗获益尚不明确（Ⅱb类推荐，B级证据）。·AIS发病4.5h内，对于出血风险高的患者，可以选择静脉给予低剂量rt-PA。用法：rtPA0.6mg/kg（最大剂量为60mg），其中总量的15%在最初1min内静脉推注，剩余的85%以输液泵静脉滴注，持续1h（Ⅱb类推荐，B级证据）。·考虑到普通人群中出现血小板异常和凝血功能异常的发生率很低，在没有理由怀疑化验结果异常时，不应因等待血液化验结果而延误静脉溶栓治疗（Ⅱa类推荐，B级证据）。·有潜在出血风险或凝血障碍疾病的AIS患者，静脉rt-PA治疗的安全性和有效性尚未确定（Ⅲ类推荐，C级证据）。·静脉rt-PA不适用于24h内曾使用过低分子肝素的患者，不论预防剂量或治疗剂量（Ⅲ类推荐，B级证据）。·溶栓前MRI检查发现有少量（1～10个）微出血灶的患者进行静脉溶栓是合理的（Ⅱa类推荐，B级证据）。·溶栓前MRI检查发现大量（＞10个）微出血灶的患者，rt-PA静脉溶栓与症状性脑出血风险增加相关，且临床获益不明确，如果有显著潜在获益，静脉溶栓可能是合理的（Ⅱa类推荐，B级证据）。·静脉溶栓治疗过程中，医师应充分准备应对紧急的不良反应，包括出血并发症和可能引起气道梗阻的血管源性水肿（Ⅰ类推荐，B级证据）。·阿昔单抗不能与静脉rt-PA同时应用（Ⅲ类推荐，B级证据）。·无论是否桥接血管内治疗，静脉溶栓后24h内启动抗血小板治疗是否存在风险尚不明确（Ⅱb类推荐，B级证据）。·在发病6h内不适合rt-PA治疗者给予尿激酶，具有一定安全性。但有效性尚需大样本例数和高质量的RCT进一步证实（Ⅱb类推荐，B级证据）。·目前尚未证实替奈普酶静脉推注溶栓（单次药物剂量0.4mg/kg）效果优于或不劣于rt-PA。但对于轻度神经功能障碍且不伴有颅内大动脉闭塞的患者，可以考虑应用替奈普酶替代rt-PA（Ⅱｂ类推荐，B级证据）。·除了临床试验，不建议将超声溶栓作为静脉溶栓的辅助治疗，不建议在影像学指导下的去氨普酶溶栓治疗（Ⅲ类推荐，B级证据）。在某些具体情况下，溶栓的获益或风险缺乏RCT或队列研究等高级别循证医学证据，但具有多数专家共识，具体如下，供参考。·发病到治疗的时间会对预后产生重大影响，不能推迟rt-PA静脉溶栓来观察症状是否改善（Ⅱa类推荐，C级证据）。·对于轻型非致残性AIS患者，发病3h内可选择静脉rt-PA治疗（Ⅱa类推荐，C级证据）。·AIS合并既往消化道或泌尿系统出血，静脉rt-PA治疗可能获益（Ⅱa类推荐，C级证据）。·手术后14d内可考虑AIS静脉溶栓治疗，但需要谨慎考虑手术部位出血风险与溶栓带来的获益（Ⅱb类推荐，C级证据）。·AIS近期重大外伤史（14d内），而未影响头部，应谨慎考虑静脉rt-PA治疗，需要权衡伤口处出血风险及卒中的严重程度及致残程度（Ⅱb类推荐，C级证据）。·AIS患者若有7d内不易压迫部位血管穿刺史，予以静脉rt-PA治疗的安全性及有效性尚不确定（Ⅱb类推荐，C级证据）。·7d内进行过腰椎穿刺的AIS患者，静脉rt-PA治疗安全性尚不确定（Ⅱb类推荐，C级证据）。·基线血糖异常[＜50mg/dL（2.78mmol/L）或＞mg/dL（22.2mmol/L）]的AIS患者，随后血糖正常，静脉rt-PA治疗获益不确定（Ⅱb类推荐，C级证据）。·以惊厥起病的AIS患者，若有证据认为肢体功能障碍来自于卒中，而非癫痫发作后麻痹，静脉rt-PA治疗可能获益（Ⅱa类推荐，C级证据）。·AIS患者伴有已知或拟诊为颅外段颈动脉夹层，发病时间＜4.5h，可谨慎选择静脉rt-PA治疗（Ⅱa类推荐，C级证据）。·AIS患者伴有已知或拟诊为颅内段颈动脉夹层，静脉rt-PA治疗的有效性和安全性尚未明确（Ⅱb类推荐，C级证据）。·AIS患者伴有小或中度（10mm）未破裂颅内动脉瘤，可谨慎考虑静脉rt-PA治疗（Ⅱa类推荐，C级证据）。·在合并巨大未破裂或不稳定颅内动脉瘤的AIS患者中，静脉rt-PA溶栓治疗风险和有效性尚不确定（Ⅱb类推荐，C级证据）。·AIS伴未破裂或未治疗颅内血管畸形，静脉rt-PA治疗的安全性及风险尚不明确（Ⅱb类推荐，C级证据）。·AIS同时合并神经外胚层肿瘤，静脉rt-PA溶栓可能获益（Ⅱa类推荐，C级证据）。·AIS合并急性心肌梗死，可考虑先按照AIS合适的rt-PA剂量给予静脉溶栓，再给予PCI或支架治疗急性冠状动脉综合征（Ⅱa类推荐，C级证据）。·AIS合并近期心肌梗死（＞3个月），如果为非ST抬高心肌梗死，或ST抬高心肌梗死累及右心室/下壁静脉，rt-PA溶栓可能获益（Ⅱa类推荐，C级证据）。·AIS合并近期心肌梗死（＞3个月），如果为ST抬高心肌梗死，累及左心室/前壁，静脉rt-PA溶栓的安全性与风险尚不确定（Ⅱb类推荐，C级证据）。·重度AIS合并急性心包炎，可能导致重度残疾（mRS评分3～5分），静脉rt-PA溶栓获益不明确。需要心内科专家紧急会诊（Ⅱb类推荐，C级据）。·轻度或中度AIS合并急性心包炎或合并左心房或左心室血栓，静脉rt-PA溶栓获益和危险未知（Ⅲ类推荐，C级证据）。·重度AIS合并左心房或左心室血栓，或合并心房粘液瘤，或合并乳头状弹力纤维瘤，可能有重度残疾（mRS评分3～5分），静脉rt-PA溶栓的安全性与有效性尚不明确（Ⅱb类推荐，C级证据）。·AIS合并心血管或脑血管DSA术后，静脉rt-PA溶栓可能获益，需谨慎评估患者适应证、禁忌证、相对禁忌证（Ⅱa类推荐，A级证据）。·AIS合并恶性肿瘤患者，静脉rt-PA溶栓的有效性和安全性未知。如果预计生存期＞6个月，无其他禁忌证，没有凝血功能异常或出血，可谨慎考虑静脉rt-PA溶栓（Ⅱb类推荐，C级证据）。·产后14d内的AIS，静脉rt-PA溶栓的获益和风险尚无充分证据（Ⅱb类推荐，C级证据）。

发病6h内患者——桥接/血管内治疗

推荐意见：

·发病6h内，符合以下标准时，强烈推荐机械取栓治疗：①卒中前mRS评分为0～1分；②缺血性卒中由颈内动脉或大脑中动脉M1段闭塞引起；③年龄≥18岁；④NIHSS评分≥6分；⑤ASPECT评分≥6分（Ⅰ类推荐，A级证据）。

·发病6h内的大脑中动脉供血区的AIS，当不适合静脉溶栓或静脉溶栓无效且无法实施机械取栓时，严格筛选患者后实施动脉溶栓是合理的（Ⅱa类推荐，B级证据）。

·有血管内治疗指征的患者应尽快实施治疗。当符合静脉rt-PA溶栓标准时，应首先进行静脉溶栓治疗，同时桥接机械取栓治疗（Ⅰ类推荐，A级证据）。

·静脉溶栓禁忌的患者，建议将机械取栓作为符合条件的大血管闭塞的治疗方案（Ⅱa类推荐，A级证据）。

·推荐首选支架取栓装置进行机械取栓（Ⅰ类推荐，A级证据），也可酌情使用当地医疗机构批准的其他取栓或抽吸装置（Ⅱa类推荐，B级证据）。

·大脑中动脉M2或M3段闭塞的患者，可以考虑在发病6h内（股动脉穿刺）进行机械取栓治疗（Ⅱb类推荐，B级证据）。

·大脑前动脉、椎动脉、基底动脉、大脑后动脉闭塞患者，可以考虑在发病6h内（股动脉穿刺）进行机械取栓（Ⅱb类推荐，C级证据）。

·卒中前mRS评分＞1分，ASPECT评分6分或NIHSS评分6分的颈内动脉或大脑中动脉M1段闭塞的患者，可以考虑在发病6h内（至股动脉穿刺时间）进行可回收支架机械取栓，需要进一步RCT数据证实（Ⅱb类推荐，B级证据）。

发病6～24h内患者——血管内治疗

AIS血管内治疗救治流程见图3

推荐意见：

·距患者最后正常时间6～16h的前循环大血管闭塞患者，当符合DAWN研究入组标准或DEFUSE3研究入组标准时，强烈推荐机械取栓治疗（Ⅰ类推荐，A级证据）。

·距患者最后正常时间16～24h的前循环大血管闭塞患者，当符合DAWN研究入组标准时，推荐使用机械取栓治疗（Ⅱa类推荐，B级证据）。

·发病6～24h的急性基底动脉闭塞患者，可以考虑在影像检查评估后实施机械取栓，或者按照当地伦理委员会批准的血管内治疗RCT进行取栓（Ⅱb类推荐，B级证据）。

·发病24h以上的大血管闭塞患者，机械取栓的获益性尚不明确（Ⅱb类推荐，C级证据）。

来源：危重症文献学习

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