随着抗再狭窄装置的发展，腔内治疗（EVT）已成为股腘动脉病变的一线治疗[1-3]。IMPERIAL随机试验比较了一种新型含氟聚合物涂层紫杉醇洗脱支架（Eluvia）与无聚合物紫杉醇涂层支架（ZilverPTX），展示了Eluvia植入后的持久通畅率[4,5]。然而，Eluvia植入后的动脉瘤样变性问题已在多个报告中作为临床问题被提出。

来自日本关西Rosai医院心血管中心的学者们近日在CVIREndovascular杂志上报告了这样一例病例[6]，应用Eluvia治疗股浅动脉（SFA）粥样斑块50个月后，连续血管造影和血管内超声检查发现进行性动脉瘤形成。（点击文末“阅读原文”，查看原文）

病例分享

病例资料（女性，79岁）

主诉：因右下肢跛行导致其生活质量下降而转诊至本院。

既往史：高血压、血脂异常和冠状动脉疾病。

右侧ABI：0.71。

术前血管造影：右侧SFA中远段严重狭窄

第一次手术

手术过程：因病变非严重钙化病变，所以植入药物洗脱支架（Eluvia，7.0×mm）未进行预扩张。支架植入后进行了充分后扩张，使药物洗脱支架达到最佳扩张状态。

右侧ABI：药物洗脱支架植入后，ABI从0.71增加到0.85，患者症状改善。

术后用药：阿司匹林（mg／天）和氯吡格雷（75mg／天）的双联抗血小板治疗。

Eluvia植入后25个月后（第二次手术）

主诉：右下肢间歇性跛行复发。

术前血管造影：腘动脉远端有新生狭窄，Eluvia植入部位近端支架内再狭窄。

手术过程：腘动脉远端严重狭窄处行普通球囊血管成形术，并在Eluvia近端支架内再狭窄处植入ZilverPTX（7.0×mm），血管造影显示效果佳。

IVUS：Eluvia植入植入部位远端边缘血管扩张，最大血管直径为7.3～10.0mm。

Eluvia植入后50个月（第三次手术）

主诉：右侧间歇性跛行复发。

术前血管造影：从SFA远端至腘动脉中段严重新生狭窄

手术过程（一）：腘动脉病变使用药物涂层球囊（IN.PACTAdmiral，4.0×80mm）扩张。远端SFA病变使用IN.PACTAdmiral6.0×mm进行扩张，并获得了充分的血管造影结果。

手术过程（二）：在Eluvia植入部位的远端血管造影发现支架周围对比剂染色（PSS）。

IVUS：Eluvia远端边缘最大血管直径进一步扩大至12.0mm。还发现管腔扩大和支架贴壁不良，提示Eluvia植入50个月后发生进行性动脉瘤样变性。

多普勒：同样显示Eluvia远端边缘附近有低回声晕，提示动脉瘤样变性。

讨　论

这里报告的患者在植入药物洗脱支架（Eluvia）治疗SFA病变50个月后，通过一系列血管造影和IVUS评估发现进行性动脉瘤样变性。

尽管一些临床研究报告了Eluvia植入后12或24个月动脉瘤样变性的例子[4,5,7]，但没有植入24个月后，通过系列成像设备评估进行性动脉瘤样变性并发症的报告。据我们（原文作者）所知，这是第一个在Eluvia植入50个月后，通过系列血管造影和IVUS评估进行性动脉瘤样变性的报告。

在冠状动脉中，PSS（定义为药物洗脱支架植入后支架轮廓外对比剂染色延伸到≥20%支架直径）是很少见的，据报道发生率为1.9%～2.2%[8,9]。PSS可以看作是药物洗脱支架引起的血管壁的异常反应。人们提出了几种PSS发生的机制，包括延迟的再内皮化、内壁炎症变化以及对药物和聚合物的超敏反应[10-12]。

尽管在IMPERIAL随机试验中，12个月的多普勒超声检查报告了Eluvia植入后，只有1.9%（6/）的患者出现动脉瘤样变性[4]，但在Munster注册研究的12个月结果中，这一比例上升到8.1%（8/62），因此各研究结果并不一致[7]。其中一例动脉壁的免疫组化逻辑分析显示CD3+、CD56+T细胞浸润[7]。虽然与冠状动脉一样，Eluvia植入后动脉瘤样变性的确切机制尚不清楚，但血管炎症可能与该症状有关。

Eluvia表面有底涂层聚合物（聚甲基丙烯酸正丁酯）和基质聚合物（偏氟乙烯-六氟丙烯共聚物）组成的活性层。这些涂层允许紫杉醇在大约12个月内以0.μg/mm2支架表面积的剂量密度洗脱[4]。Farb等人在兔髂动脉中植入紫杉醇洗脱支架后发现纤维蛋白沉积和中层坏死呈剂量依赖性增加[13]。此前的另一份病理报告提到，在晚期支架血栓形成患者中，紫杉醇洗脱支架植入的特点包括支柱旁过度纤维蛋白沉积和支架贴壁不良，提示紫杉醇本身是罪魁祸首[14]。

因此，紫杉醇本身可能同样诱导支架植入后血管炎症，并可能导致动脉瘤样变性。据报道，聚合物涂层还可能导致血管炎症增加，更有甚者，导致中层破裂和动脉瘤[16-18]。药物涂层支架（ZilverPTX）与药物洗脱支架（Eluvia）对血管反应的病理学研究显示，在植入后1个月、3个月、6个月和12个月，支柱周围的炎症反应较高，可能是由于紫杉醇的持续暴露，或聚合物涂层的持续存在[18]。此外，IMPERIAL临床随机试验24个月的结果显示，33.7%的患者在植入Eluvia后出现动脉瘤样变性的低回声晕，而植入ZilverPTX的患者中为21.4%，但这种差异没有统计学意义[5]。Eluvia植入后24个月动脉瘤样变性的发生率较12个月时增加[4,5]。因此，尽管没有显著差异，Eluvia动脉瘤样变性的发生频率比ZilverPTX高[5]。从这些结果来看，Eluvia使用的持久性聚合物可能与更多的血管炎症相关，导致后期动脉瘤样变性。

虽然PAD动脉瘤样变性患者临床参数的数据很少，但是之前的冠状动脉疾病研究报告表明，在植入Eluvia后12个月内发现PSS可能与随后靶病变血运重建和极晚期支架血栓形成有关[8]。Bisdas等人报告，在62例接受Eluvia植入治疗的患者中，有5例出现动脉瘤样变性，其中1例由于支架闭塞导致临床恶化[7]。鉴于这些数据，对于接受Eluvia植入的患者，应强制长期随访。进一步的研究有助于评估植入Eluvia后动脉瘤样变性对临床结局的影响。虽然在Eluvia植入后建议接受至少60天双联抗血小板治疗，但对于动脉瘤样变性患者，值得考虑延长双联抗血小板治疗。

总　结

本文报告了一例SFA狭窄植入Eluvia治疗50个月后，连续血管造影和血管内超声显示进行性动脉瘤样变性的病例。参考文献

[1]AboyansV,RiccoJB,BartelinkMEL,etal.ESCguidelinesonthediagnosisandtreatmentofperipheralarterialdiseases,incollaborationwiththeEuropeanSocietyforVascularSurgery(ESVS):documentcoveringatheroscleroticdiseaseofextracranialcarotidandvertebral,mesenteric,renal,upperandlowerextremityarteriesendorsedby:theEuropeanstrokeorganization(ESO)thetaskforceforthediagnosisandtreatmentofperipheralarterialdiseasesoftheEuropeanSocietyofCardiology(ESC)andoftheEuropeanSocietyforVascularSurgery(ESVS).EurHeartJ,;39(9):–.

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