年与年aSAH指南比较

一、预防再出血的内科措施

1、血压的控制

修订：

：监测和控制血压以平衡卒中、高血压相关性再出血风险和维持脑灌注压（Ⅰ类，B级）。

：从aSA发生到动脉瘤手术期间，应该滴定控制血压以平衡卒中、高血压相关性再出血风险和维持脑灌注压（Ⅰ类，B级）。

新推荐：

血压控制的目标与再出血之间的关系尚不明确，推荐收缩压控制mmHg以内（Ⅱb类，C级）

2、抗纤溶剂的使用

修订：

：尽管较早的研究证实，抗纤溶剂的总效应是阴性的，但新近的证据提示，早期短程应用抗纤溶剂结合早期治疗动脉瘤，随后停用抗纤溶剂，并预防低血容量和血管痉挛，可能是恰当的，但需要进一步研究（Ⅱb类，B级）。

：对于各种原因需要推迟外科手术的患者，如果再出血的风险很高且无绝对禁忌症，推荐短期（72h内）使用氨甲环酸或氨基乙酸，以降低再次出血的风险(Ⅱa类，B级)

未推荐：

：此外，在某些临床情况下也可以考虑用抗纤溶剂预防再出血，如，患者的血管痉挛的风险低和（或）推迟手术能产生有利影响时（Ⅱb类，B级）

：未推荐。

3、卧床与出血风险

未推荐：

：单纯卧床不能预防蛛网膜下腔出血后再出血。可将其视为更广泛的治疗策略的一部分。还有更为明确的措施（Ⅱb类，B级）。

：未推荐。

二、动脉瘤的外科和介入治疗

1、总体原则

修订：

：应当进行手术夹闭或血管内弹簧圈栓塞治疗动脉瘤，以降低动脉瘤性蛛网膜下腔出血后再出血的发生率（Ⅰ类，B级）。

：大部分患者均应尽早进行手术夹闭或血管内弹簧圈栓塞治疗破裂动脉瘤，以降低动脉瘤性蛛网膜下腔出血后再出血的发生率（Ⅰ类，B级）。

2、动脉瘤的闭塞

修订：

：包裹治疗的动脉瘤、不完全夹闭或弹簧圈栓塞治疗的动脉瘤，与完全闭塞的动脉瘤相比，出血风险增高，因此需要长期随访血管造影。无论何时，只要可能，建议完全闭塞动脉瘤（Ⅰ类，B级）。

：尽可能完全闭塞动脉瘤。（Ⅰ类，B级）。

3、外科vs.介入治疗

修订：

：动脉瘤破裂的患者，由经验丰富的脑血管外科和血管内介入专家团队进行判定，如果神经外科夹闭或血管内弹簧圈栓塞在技术上都可行的话，血管内弹簧圈栓塞更有益（Ⅰ类，B级）。

：应根据患者和动脉瘤的特点，由经验丰富的脑血管外科和血管内介入医师共同商讨，决定治疗方案（Ⅰ类，C级）。

新推荐：

1、脑实质大量出血（50ML）和大脑中动脉（MAC）动脉瘤倾向于显微外科手术；高龄（70岁），分级不良（WFNS分级Ⅳ/Ⅴ级）或基底动脉顶端动脉瘤倾向于选择弹簧圈治疗（Ⅱb类，C级）。

2、破裂动脉瘤支架术增加致残率和病死率，仅适用于无法进行其他风险更小的治疗措施者（Ⅲ类，C级）。

4、手术时间

修订：

：尽管以前的研究显示，蛛网膜下腔出血后早期手术与晚期手术相比，总的结局并无差异，但早期治疗能减少蛛网膜下腔出血后再出血的风险，新方法有可能增加早期动脉瘤治疗的有效性。动脉瘤的早期治疗是合理的，而且很可能适用于大多数情况（Ⅱa类，B级）。

：大部分患者均应尽早进行手术夹闭或血管内弹簧圈栓塞治疗破裂动脉瘤，以降低动脉瘤性蛛网膜下腔出血后再出血的发生率（Ⅱ类，B级）。

5、随访血管造影（新推荐）

如果没有绝对禁忌症，动脉瘤手术后应该随访血管造影（时机和方法应该个体化），如果动脉瘤残留明显（比如生长），必须再次进行手术，如介入或手术外科（Ⅰ类，B级）。

三、医院条件和医疗体系

修订：

：将患者早期转运到由经验丰富的脑血管外科和血管内介入治疗专家组成的高手术量医疗中心是恰当的（Ⅱa类，B级）。

：医院(每年10例aSAH患者)应该尽早把患者转至高容量（每年35例aSAH患者）中心（Ⅰ类，B级）。

新推荐：

应每年监测外科和介入血管手术的并发症（Ⅱa类，C级），医院进行资格认证，对相关医师制定训练标准（Ⅱa类，C级）。

四、脑血管痉挛和迟发性脑梗死（DCI）的处理

修订：

：应在破裂动脉瘤的早期管理阶段即开始治疗脑血管痉挛，在多数情况下，需要维持正常循环血容量和避免低血容量（Ⅱa类，B级）。

：应维持等量体液以及正常血容量以预防DCI（Ⅰ类，B级）。

新推荐：

1、当发展为血管造影证实的血管痉挛之前，不推荐使用预防性低血容量或球囊血管成形术（Ⅲ类，B级）；

2、TCD有助于监测脑血管痉挛，CT或MR灌注有助于识别潜在脑缺血区域（Ⅱa类，B级）。

修订：

：症状性脑血管痉挛的可行治疗方法之一是容量扩张、诱导性高血压和血液稀释（3H治疗）（Ⅱa类，B级）。

：诱导性高血压推荐用于DCI，除非基线时血压已经升高或心功能不允许（Ⅰ类，B级）。

修订：

：脑血管成形术和（或）选择性动脉内血管扩张剂治疗，与3H治疗同时或在其之后或替代3H治疗，具体情况需要视临床具体情况而定（Ⅱb类，B级）。

：对于症状性脑血管痉挛的患者，脑血管成形术和（或）选择性动脉内血管扩张剂治疗时合理的，尤其是对于诱导性高血压治疗无效的患者（Ⅱa类，B级）。

五、脑积水的管理

修订：

：建议在蛛网膜下腔出血后慢性症状的脑积水患者中，进行临时或持续脑脊液分流

（Ⅰ类，B级）。

：aSAH相关的慢性症状的脑积水患者，进行永久性脑脊液分流。（Ⅰ类，C级）。

新推荐：

夹闭脑室外引流（EVD）超过24小时并不能有效降低患者对脑室分流的需求（Ⅲ类，B级）。

六、相关癫痫的处理

修订：

：不建议常规长期使用抗惊厥药，但在有危险因素的患者中可以考虑使用（如有癫痫发作史、脑实质血肿、脑梗死或大脑中动脉动脉瘤的患者）（Ⅱb类，B级）。

：不建议常规长期使用抗惊厥药，对于迟发癫痫已知危险因素的患者有癫痫发作史、脑实质血肿、顽固性高血压、脑梗死或大脑中动脉动脉瘤的患者，可以考虑使用。（Ⅲ类，B级）。

七、内科并发症管理

1、低钠血症：

修订：

：在某些新近蛛网膜下腔出血的患者中，联合应用中心静脉压、肺动脉楔压、液体平衡和体重以监测容量状态是合理的。用等张液治疗容量收缩也是合理的（Ⅱa类，B级）。

：在某些新近蛛网膜下腔出血的患者中，联合应用中心静脉压、肺动脉楔压、液体平衡以监测容量状态是合理的。用晶体液和胶体液治疗容量不足也是合理的（Ⅱa类，B级）。

修订：

：醋酸氟氢可的松和高张盐水用于纠正低钠血症是合理的（Ⅱa类，B级）。

：醋酸氟氢可的松和高张盐水用于预防和纠正低钠血症是合理的（Ⅱa类，B级）。

新推荐：

2、发热：在aSAH急性期，使用标准或高级的降温设备严格控制发热，将体温控制在正常范围内（Ⅱa类，B级）。

3、高血糖：应控制血糖，避免高血糖（Ⅱb类，B级）.

4、其他：

存在脑缺血风险的患者，推荐使用输注浓集红细胞治疗贫血，但血红蛋白目标值尚不明确（Ⅱb类，B级）；

肝素诱导性血小板减少症和深静脉血栓相对常见的并发症，推荐早期识别及靶向治疗（Ⅰ类，B级）。

（以上内容根据TISC医院赵性泉主任讲座整理，供学习参考）