1、简要病史：男性68岁，胸背部疼痛半个月并加重1天急诊入院，无胸闷、心悸及心前区疼痛，无放射痛。心电图提示ST-T改变，心酶学检查结果正常，急诊CTA提示为主动脉弓动脉瘤合并穿透性溃疡、降主动脉穿透性溃疡（图1）。

图1急诊CTA提示主动脉弓动脉瘤合并穿透性溃疡，瘤体最大直径达7.35cm，降主动脉中段穿透性溃疡。

　　2、病例特点：老年男性，合并多种基础疾病（冠心病、高血压、糖尿病、COPD等），一般情况差，无法耐受主动脉置换手术；弓部动脉瘤紧邻左颈总动脉开口，常规行腔内修复近端锚定区不足；降主动脉中段有一较大穿透性溃疡，距离腹腔干动脉开口约60mm，基底宽约24mm，深度约15mm，上下长度约23mm，行腔内修复所隔绝主动脉段较长。

图2杂交手术过程

　　3、治疗过程

　　本例患者最终采用杂交手术治疗，先采用去分支技术行右颈总动脉（RCCA）—左颈总动脉（LCCA）—左锁骨下动脉（LSA）人工血管旁路移植术（图2），同期行腔内修复术，先在降主动脉植入一枚36-36-mmValiant覆膜支架，然后在弓部植入一枚36-36-mmValiant覆膜支架，覆膜支架近端靠近无名动脉，两枚支架之间重叠长度超过50mm,完整修复主动脉弓部及降主动脉病变（图2），术后患者胸背痛消失，术后第7天顺利出院，无任何并发症，术后3个月复查CTA，动脉瘤被完全隔绝无内漏，颈部人工血管旁路血流通畅（图3），患者恢复良好。

图3术后3个月CTA复查

　　4、病例回顾与讨论：

　　（1）如何扩展近端锚定区是此病例面临的首要问题，动脉瘤前缘紧邻LCCA开口，距离无名动脉（IA）开口约15mm，若行腔内修复则覆膜支架需封闭LCCA、LSA开口，平无名动脉开口锚定；虽右椎动脉、双侧颈动脉、willis环、后交通动脉均通畅，但左椎动脉末端闭塞（图2），如不重建LSA而直接封闭，可能会导致左上肢严重缺血；此外，为保证隔绝降主动脉穿透性溃疡，腔内修复长度达mm，如不重建LSA，截瘫发生风险高，因此必须重建LSA。然而因瘤体挤压，主动脉弓扭曲移位较为严重，难以采用其他腔内技术来重建LSA，最终决定采用去分支技术来重建LCCA与LSA。

　　（2）脑卒中是杂交手术后常见的并发症，严重时可致命，应谨慎预防。我们采取了以下预防措施:①阻断颈动脉前5分钟静脉给予U肝素，行颈动脉吻合时使用颈动脉转流管来保障脑部血供；②采用直径7mm带环ePTFE人工血管，保证有足够血流供应左侧大脑；③为保证RCCA-LCCA旁路通畅，人工血管均修剪成大斜口与颈总动脉吻合，且左颈总动脉吻合口位于左颈总动脉远心端；而LCCA-LSA吻合口则位于左颈总动脉近心端，避免LCCA受两次阻断，吻合完毕后立即结扎LCCA和LSA近心端，避免产生“短路效应”而导致人工血管旁路内血栓形成；④行腔内修复时避免导管导丝反复在主动脉弓部摩擦导致斑块脱落，造影时注意排空导管内气泡，控制性降压不低于mmHg；⑤术中充分抗凝，术后长期口服拜阿司匹林维持人工血管旁路通畅。

　　（3）降主动脉中段穿透性溃疡较大，其位置也对应患者背痛部位，具有手术指征，但腔内隔绝的主动脉长度达mm，截瘫发生风险较高。我们采取了以下预防措施：

　　①积极重建LSA，确保LSA参与的脊髓供血；②首先植入远端的覆膜支架，采用尾端定位策略，在保证隔绝溃疡的同时尽量远离脊髓根大动脉开口区域；③血压控制不宜低于mmHg，保证脊髓血液灌注。