来源：中华病理学杂志

随着新辅助化疗的应用，骨肉瘤5年生存率和保肢率已经提高[1]。临床医师选择适当治疗方案的前提是准确的病理诊断。骨肉瘤术前活检方法包括开放式切开活检和闭合式CT引导下或目视下粗针穿刺活检。虽然切开活检取材量多、确诊率高，但创伤大，易诱发切口种植、血道转移、术后感染等并发症[2]。在国外，穿刺活检已成为骨肉瘤术前病理诊断的主要方法[2,3]，但依靠少量穿刺活检组织诊断骨肉瘤对病理医师是一种挑战，也隐藏着风险。

　　我们对例术前行CT引导下和目视下粗针穿刺活检、经手术切除证实为骨肉瘤的病例进行总结。比较2种不同穿刺方法病理诊断的准确率、不同组织学类型骨肉瘤诊断准确率的差异，分析术前穿刺活检诊断确切程度对患者预后的影响。

一、材料与方法

1.材料：

　　收集上海交通医院至年间术前穿刺活检诊断，并经手术后病理确诊的例骨肉瘤病例，其中例行术前CT引导下穿刺活检，95例行术前目视下粗针穿刺活检，所有病例都有完整的临床和影像学资料。

　　2.穿刺活检方法：

　　例CT引导下穿刺活检，采用美国Bard公司活检枪配套同轴活检针16G（内径1.6mm）或12G（内径2.4mm）。95例由骨科医师参照影像学资料和骨性标志，麻醉（腰麻、臂丛麻醉、局麻或全麻）后目视下粗针穿刺活检，采用德国OptiMed公司骨活检针8G（内径4mm）。

　　3.制片方法：

　　所有穿刺标本均经4%中性甲醛固定、常规组织处理（含骨组织的穿刺标本在脱钙液内先浸泡30min）、石蜡包埋、4μm厚连续切片、HE染色。目视下粗针穿刺活检组织均经冷冻切片初诊确认已穿到有效成分后再作常规切片复诊。所有切片均由2位资深病理医师复检后诊断。

　　4.骨肉瘤诊断和分类标准：

　　按照版WHO软组织与骨肿瘤分类[4]，骨肉瘤的主要病理诊断指标为：（1）有肉瘤细胞；（2）有肉瘤细胞直接形成的肿瘤性骨；（3）浸润性生长。骨肉瘤分类为：普通型骨肉瘤、小细胞性骨肉瘤、髓内高分化骨肉瘤、血管扩张型骨肉瘤、骨膜骨肉瘤和骨旁骨肉瘤。

　　5.穿刺活检病理诊断确切程度的分级标准及诊断结果判定标准：

　　参照病理诊断与技术规范[5]将穿刺活检诊断确切程度（指穿刺活检诊断结果与最终切除标本的诊断结果相比较）分为6个等级，1级：明确病理诊断（确诊为骨肉瘤）；2级：基本明确病理诊断（如有间变性肉瘤细胞，可以确定为肉瘤，但未见瘤骨，尚不能完全确定为骨肉瘤）；3级：具重要参考意义的病理诊断（指肿瘤细胞有一定程度异型性、核分裂象、可疑浸润或瘤骨，高度疑为肉瘤，但不能完全排除转移性肉瘤样癌、中间型或低度恶性纤维组织细胞瘤、软骨肉瘤、巨细胞瘤等其他肿瘤可能）；4级：描述性病理诊断（不能确定病变性质是良性还是恶性、肿瘤还是非肿瘤）；5级：未穿刺到有效成分；6级：病理误诊（将骨肉瘤误诊为良性骨病）。病理诊断准确与否的判定标准：1～3级为穿刺活检诊断准确病例，4～6级为诊断不准确病例。

　　6.随访：

　　从确诊当日开始计算，通过病史资料和电话随访，获得例患者随访资料，随访时间为6～个月。

　　7.统计学分析：

　　采用SPSS13.0软件对影响病理诊断确切程度的因素进行多因素Logistic回归分析，对随访结果应用四格表λ2检验及寿命表生存分析法，P0.05为差异有统计学意义。

二、结果

　　1.临床资料：

　　例骨肉瘤病例，男性例，女性例。年龄6～75岁（平均年龄24岁）。病变部位：股骨例（56.2%），胫骨86例（24.9%），肱骨39例（10.9%），腓骨11例（2.9%），桡骨4例（1.1%），尺骨1例，扁骨10例（锁骨1例，肩胛骨1例，耻骨2例，髂骨6例），足骨2例（跟骨1例，跖骨1例）。临床症状主要为疼痛、活动受限、局部肿胀和软组织肿块，42例伴病理性骨折。例（64.3%）血清碱性磷酸酶（AKP）值升高。54例（15.6%）中穿刺活检诊断确切程度2级2级13例、3级21例、4级9例、5级7例、6级4例，均因穿刺活检未能确诊为骨肉瘤，改行开放式切开活检，结果49例诊断为骨肉瘤（1级），5例诊断为肉瘤（2级）；9例（2.6%）穿刺活检病理未诊断骨肉瘤，临床医师按中间型或良性肿瘤做病灶清除术，术后病理诊断为骨肉瘤（其中3级6例、4级2例、5级1例）。确诊为骨肉瘤者均行新辅助化疗和/或手术（手术方式包括瘤段切除、截肢、肿块扩大切除）及术后化疗。

　　2.影像学结果：

　　本组骨肉瘤中例（87.0%）影像学符合临床诊断恶性的条件（图1A），45例（13.0%）属于良、恶性难以鉴别或倾向良性或中间型的病例。骨旁骨肉瘤和髓内高分化骨肉瘤虽然都是低度恶性骨肉瘤（Ⅰ级），但二者在影像学表现上有显著差异。骨旁骨肉瘤（14/，4.0%）有特异性影像学改变（图2A），髓内高分化骨肉瘤缺乏特异性影像学改变。11例（3.2%）髓内高分化骨肉瘤中5例呈恶性影像学改变，4例呈中间型或良恶性难以确定的改变，2例呈良性改变。

　　图1左股骨远端骨肉瘤，A为CT示骨旁有浸润，髓内和骨外浸润性肿块中均有骨化；B为目视下粗针穿刺活检标本组织，仅见上皮样肉瘤细胞，未见瘤骨和浸润，结合影像学直接诊断骨肉瘤　HE　中倍放大；C示髓内浸润和瘤骨（↑）　HE　中倍放大

　　图2右股骨下段骨旁骨肉瘤　A为CT示肿块内有明显成骨；B示CT引导下穿刺活检，可见轻度异型梭形肿瘤细胞和软骨，结合影像学改变排除良性骨病，直接诊断骨旁骨肉瘤　HE　中倍放大；C示术后病理，骨旁骨肉瘤，大量瘤骨形成和轻度异型梭形细胞　HE　中倍放大

　　3.穿刺活检病理诊断结果（表1）：

表1穿刺活检病理诊断结果（例）

　　例CT引导下穿刺活检病例中，病理诊断确切程度为6级的4例骨肉瘤分别被误诊为：动脉瘤样骨囊肿1例、纤维结构不良2例、骨化性肌炎1例。病理诊断准确率91.7%（图2B、图2C）。95例目视下粗针穿刺活检诊断准确率97.9%（图1B、图1B、图1C），无误诊病例。

　　4.随访结果：

　　例患者获随访资料，随访时间6～个月，平均随访时间36个月。其中例患者就诊时或术后发生转移（44.1%），36例（15.9%）术后复发，23例（10.1%）同时或先后出现转移和复发。57例（25.1%）死亡，例（74.9%）存活至今。

　　5.统计学结果：

　　多因素Logistic回归分析结果（表2）提示患者年龄越小，诊断确切程度越高；AKP值越高，诊断确切程度越高；目视下粗针穿刺活检较CT引导下穿刺活检诊断确切程度高；影像学诊断结果为恶性的病例较影像学诊断倾向为中间型或良性的病例，病理诊断确切程度高；普通型骨肉瘤较特殊类型骨肉瘤诊断确切程度高，尤其是髓内高分化骨肉瘤和血管扩张型骨肉瘤穿刺活检病理诊断的不准确率分别为36.4%和44.4%。对随访结果应用四格表λ2检验，得出以下结果：（1）穿刺诊断准确的病例组复发率较低，差异有统计学意义（P0.01）；（2）穿刺诊断准确的病例组病死率较低，差异有统计学意义（P0.01）。应用寿命表生存分析，得出穿刺诊断准确病例的3年和5年累积生存率分别为84%、72%，标准误分别为3%、4%；穿刺诊断不准确病例的3年和5年累积生存率分别为77%、45%，标准误分别为10%、13%。

表2各因素对穿刺活检诊断确切程度的影响

三、讨论

　　穿刺活检因其微创性和安全性等优点，在骨肉瘤的术前诊断中正逐渐取代开放式手术活检[6,7]。我们总结十余年例骨肉瘤术前穿刺活检诊断的准确性并分析对患者预后的影响，认为目视下粗针穿刺活检诊断骨肉瘤优于CT引导下穿刺活检。

　　1.穿刺活检方法的选择和比较：

　　目视下粗针穿刺活检与CT引导下穿刺活检相比，主要有以下优点：（1）目视下粗针穿刺活检针粗（内径4mm），麻醉后进皮可以向各个不同方向和深度多点活检，获取的组织量大、面广。CT引导下穿刺在CT检查台上操作，穿刺针细（内径1.6mm和2.4mm）。患者和放射科医师都暴露在射线下，只能穿1～2条较细的组织。骨肉瘤在组织学上有明显异质性，即同一肿瘤在不同部位组织学改变有明显差异。CT引导下穿刺活检组织量少、面窄，是导致其诊断准确率下降最直接的原因。（2）目视下穿刺活检可以做冷冻切片初诊。对于未穿刺到有效成分（如冷冻切片下为正常组织、坏死组织、反应性骨或病理性骨折后骨痂）或穿刺标本病变不典型，预计常规病理难以确诊的病例，病理医师可及时通知临床医师增加活检量或调整活检的方位、角度和深度，从而减少误诊和再行手术活检的几率。CT引导下的穿刺活检不可能送冷冻切片检查。（3）尽管活检量大、没有CT引导，但对骨肉瘤而言，目视下穿刺活检的安全性不比CT引导下穿刺活检差，原因为：①目视下穿刺活检由骨科医师在手术室麻醉后操作，一旦发生出血等意外可立即处置。②骨科医师的穿刺点都选择在手术切口附近，并有意避开肌间隔，以便在确诊骨肉瘤后作瘤段切除时能将活检通道一起切除，并避免活检通道污染1个以上间室，而放射科医师并不清楚未来手术切口的位置。活检通道的存在和多个间室污染偶尔会造成医源性的种植性转移，导致术后复发和保肢治疗失败。骨肉瘤体积较大、位于四肢长骨，较有经验的骨科医师参照影像学资料和骨性标志就能避开大的血管、神经。本组95例目视下粗针穿刺活检除2例发生穿刺后活检通道浅表感染外，其余均无出血、神经损伤等并发症。CT引导下的穿刺活检更适合局部解剖复杂、位置较深的中轴骨肿瘤，如中轴骨的转移性癌、骨髓瘤、淋巴瘤、脊索瘤、朗格汉斯组织细胞增生症、软骨肉瘤等，这些肿瘤都有组织学和免疫组织化学的特异性，肿瘤异质性小，只要穿到少量肿瘤组织，病理医师就能诊断。因此，对位于四肢长骨的骨肉瘤，由骨科医师作目视下粗针穿刺活检＋冷冻切片初诊＋常规病理复诊是可靠而安全的方法。

　　2.密切结合临床和影像学资料，可使术前穿刺活检诊断骨肉瘤的确切程度提升1～3级：

　　间变性肉瘤细胞、由肉瘤细胞直接形成的瘤骨和浸润性生长，是病理诊断骨肉瘤的三大要素，但是在穿刺活检组织量少的情况下，诊断要素同时出现的概率很低。骨肉瘤典型的临床和影像学特征在很大程度上可弥补穿刺活检在诊断要素上的不足。例如，活检中仅有肉瘤细胞，没有瘤骨和浸润的依据，但患者是青少年，病灶位于长骨干骺端，影像学显示肿瘤在髓内浸润并穿透骨皮质，在骨旁形成肿块。CT显示肿块内有明显成骨。这时，凭穿刺活检中的少量肉瘤细胞仍可诊断骨肉瘤，从而将穿刺活检病理诊断的等级从2级或3级提高到1级。骨旁骨肉瘤的穿刺活检组织仅能见到少量高分化的纤维、骨或软骨，但如果肿瘤有典型的影像学改变，能排除其他良性骨病，也可以直接诊断骨旁骨肉瘤，从而将病理诊断的等级从4级提高到1级。

　　3.不同组织学类型骨肉瘤穿刺活检诊断确切程度存在差异：

　　骨肉瘤组织学类型复杂，形态多变，异质性大。本组资料的统计学分析显示：特殊类型骨肉瘤病理诊断确切程度低于普通型骨肉瘤。在特殊类型骨肉瘤中，又以髓内高分化骨肉瘤和血管扩张型骨肉瘤穿刺活检诊断的风险最大。在23例（6.6%）穿刺诊断失败的病例中，8例（2.3%）未穿刺到肿瘤组织；穿刺到肿瘤，但病理医师无法判断良恶性，只能做描述性诊断的11例中，髓内高分化骨肉瘤和血管扩张型骨肉瘤各有3例，分别占这2种类型骨肉瘤的27.3%和33.3%。在穿刺活检病理误诊为良性的4例中，髓内高分化骨肉瘤和血管扩张型骨肉瘤各有1例，误诊率分别占这2类骨肉瘤的9.1%和11.1%。髓内高分化骨肉瘤肿瘤细胞和肿瘤性骨、软骨分化都较好，其诊断在很大程度上要依赖影像学的恶性表现，如果影像学恶性也不明显，病理医师就很难下骨肉瘤的诊断，甚至会误诊为良性。本组11例髓内高分化骨肉瘤平均年龄偏大，影像学呈恶性、中间型和良性的分别为5、4、2例，再加上髓内病变的种类多，形态变化复杂，很难一一排除。血管扩张型骨肉瘤是一种囊性肿瘤，没有实性肿瘤区域，囊内为血凝块或血液，薄层囊壁内虽有肉瘤细胞，但肉瘤细胞分布并不均匀，即使穿到囊壁也不一定都能看到间变性肉瘤细胞。血管扩张型骨肉瘤的另一特征是瘤骨的量很少，即使是手术活检也有20%的病例看不到肿瘤性骨样组织[8]。即使见到瘤骨，还存在与动脉瘤样骨囊肿囊壁内反应性骨样组织的鉴别诊断问题。因此，对临床疑为血管扩张型骨肉瘤或髓内高分化骨肉瘤的患者，建议以手术活检为宜，不要贸然做穿刺活检，以免延误诊断。普通型骨肉瘤穿刺活检的诊断成功率高，但普通型骨肉瘤有多种形态学变异，困难病例依然有风险。例如，富于巨细胞的骨肉瘤由于大量破骨细胞样巨细胞的增生，掩盖了作为肿瘤本质的肉瘤细胞的存在，出现类似骨巨细胞瘤的改变。在少量穿刺活检组织中，偶尔会被误诊为其他良性或中间型的富于巨细胞性病变。

　　4.年龄对穿刺活检诊断确切程度的影响：

　　90%的骨肉瘤都发生在青少年，中老年患者骨肉瘤少见，而且大多是诊断难度较大的继发性骨肉瘤，需要排除大量其他好发于中老年人的肿瘤，如转移性肉瘤样癌、骨髓瘤、恶性纤维组织细胞瘤、去分化软骨肉瘤、血管肉瘤等，本组青少年患者穿刺活检诊断骨肉瘤确切程度高于中老年人。

　　5.穿刺活检病理诊断确切程度对患者预后的影响：

　　穿刺活检病理诊断准确的病例组复发率和病死率均低于诊断不准确病例组；其3年和5年累计生存率均高于诊断不准确组。

　　总之，骨肉瘤是一种高度恶性的肿瘤，及早诊断和恰当的治疗是提高生存率的关键。因此，选择最佳穿刺活检方法，获得足量有效组织，临床、影像和病理密切结合，提高穿刺活检病理诊断的确切程度，避免误诊，是改善骨肉瘤疗效的先决条件。

　　参考文献

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　　中华病理学杂志，,44（05）：-.DOI:10./cma.j.issn.-..05.