血流相关性动脉瘤在AVM患者中并不少见，占20%左右；在合并血流相关性动脉瘤的出血患者中，49.2%的患者出血来源于动脉瘤。虽然幕下AVM合并血流相关动脉瘤时，动脉瘤出血的分险更高（可达到60%），幕上AVM合并的血流相关性动脉瘤破裂的风险也可达到29%。对于破裂的血流相关性动脉瘤，需要积极处理，同时可以一期处理AVM。

近日遇到一例额叶AVM合并血流相关性动脉瘤，表现为自发性蛛网膜下腔出血，出血来自动脉瘤。完全栓塞动脉瘤的同时也对AVM进行了治愈性栓塞，由于动脉瘤颈部血管成角明显，采用了弹簧圈辅助微导管超选技术。

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患者是67岁男性，突发头痛伴轻度意识障碍1天入院。头颅CT可见蛛网膜下腔出血和交通性脑积水。

DSA可见右侧额极AVM，由右侧额极动脉供血，经额极静脉向上矢状窦引流；额极动脉分叉处可见血流相关性动脉瘤，形态不规则，考虑为责任病灶。左侧颈内动脉造影未见明显异常，右侧颈外动脉造影可见脑膜中动脉向眼动脉代偿，并通过前镰动脉向畸形少量供血。考虑到动脉瘤为责任病灶，需要栓塞动脉瘤并一并栓塞AVM，并力争治愈性栓塞。由于动脉瘤的载瘤血管为AVM的主要供血动脉，栓塞动脉瘤同时可能会闭塞该载瘤动脉，需事先通过动脉瘤颈部在接近畸形团内放置栓塞微导管。准备采用蒸汽锅技术栓塞AVM。为了克服动脉瘤颈部的急弯，需要事先在动脉瘤内部分填塞弹簧圈以支撑微导管通过，到达额极动脉远端。图中1号微导管为填塞动脉瘤的微导管，2号为栓塞AVM的头端可解脱微导管，号为作塞子的微导管。动脉瘤内先填入一枚较大弹簧圈成篮，并在瘤颈部分别支撑Sonic和HeadwayDuo1.F微导管进入额极动脉远端。HeadwayDuo的头端位于Sonic头端和解脱点之间。继续填塞动脉瘤直至完全栓塞动脉瘤，分支血管保留。先经过HeadwayDuo在Sonic头端以近填塞供血动脉，最后以Glue完全闭塞，形成塞子。微导管造影见畸形团，并可见血流控制满意。经Sonic注射Onyx-18，首先向畸形团弥散；栓塞大部分畸形团后，Onyx进入引流静脉，此时及时停止注射，等待数秒之后再注射；最终待畸形团完全栓塞后，颈外动脉造影亦未见畸形团显影后，Onyx完全闭塞引流静脉。Onyx铸型可见供血动脉、畸形团和引流静脉均为Onyx充盈。右侧颈内动脉造影未见动脉瘤和AVM显影。左侧颈内动脉、右侧颈外动脉造影亦未见畸形显影。提示AVM达到了治愈性栓塞。　体会　

1、中小型的AVM通过蒸汽锅技术等多种技术可以获得治愈性栓塞；

2、做为责任病灶的动脉瘤需要首先栓塞，但术前需要详细计划手术策略，便于同时处理AVM；

、弹簧圈辅助技术可以顺利辅助微导管的超选。

参考文献：

CagnazzoF,BrinjikjiW,LanzinoG.Arterialaneurysmsassociatedwitharteriovenousmalformationsofthebrain:classification,incidence,riskofhemorrhage,andtreatment-asystematicreview.ActaNeurochir(Wien).Nov;(11):-.

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长按







































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