本医院麻醉科徐冰主治医师讲解

我院介入手术的麻醉

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我院介入手术的麻醉

医院麻醉科

徐冰

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概念

l介入疗法来自于介入放射学。介入放射学是放射学领域的一个新的分支学科，主要是利用X线透视、CT定位、B型超声仪等医疗影像设备做导向，将特制的导管或器械经人体动脉、静脉、消化系统的自然管道、胆道或手术后的引流管道抵达体内病变区域，从而达到对疾病的诊断和治疗的目的。

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我院介入手术的类型

l1脑动脉瘤栓塞术

l2脑梗塞急诊溶栓术

l3椎动脉狭窄支架植入术

l4脑动静脉畸形（动静脉瘘）

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我院介入手术的类型

l5主动脉夹层的支架植入术

l6腹主动脉夹层的支架植入术

l7先天性心脏病的封堵术（房室缺，PDA)

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脑动脉瘤血管介入治疗

l颅内动脉瘤系指脑动脉壁的异常膨出部分，是引起自发性蛛网膜下腔出血的最常见原因。病因尚不甚清楚，但以先天性动脉瘤占大部分。任何年龄可发病，４０－６６岁常见。８０％发生于脑底动脉环前半部。

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病因

l1.先天性动脉瘤最为多见，占80%～90%，大多呈囊状。多发生在脑底动脉环的动脉分叉处，此处与动脉中层最薄弱而又承受血流冲击力最大有关。

l2.后天因素与动脉硬化有关，称为动脉硬化性动脉瘤；占10%～18%。

l３.感染性动脉瘤又称霉菌性或细菌性动脉瘤，占0.5%～2.0%。

l４.外伤性动脉瘤又称假性动脉瘤，占0.5%左右。

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临床表现

l1.出血症状：

l动脉瘤破裂是引起蛛网膜下腔出血最多见的原因。表现起病急，剧烈头痛、恶心呕吐，意识障碍与精神失常。脑膜刺激征多见。亦可形成颅内血肿，产生偏瘫及意识障碍

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临床表现

l2.非出血症状：

l由动脉瘤本身对邻近神经、血管的压迫而致，多与动脉瘤的体积和部位有关。

1.(1)颈内—后交通动脉瘤常引起患侧动眼神经麻痹，眼睑下垂，瞳孔扩大，眼球外斜，甚至视力下降。

l(2)前交通动脉瘤：常引起丘脑下部功能紊乱，尤见于出血时，有意识障碍、智能障碍、消化道出血等表现。

1.(3)大脑中动脉动脉瘤有时引起癫痫、轻偏瘫。

l(4)椎基底动脉瘤可出现肢体不对称的瘫痪，锥体束征，甚至可出现吞咽困难、声音嘶哑等症状

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Hunt分级：

1.Ⅰ级：微量出血，无症状或有轻度头痛和颈项强直。

lⅡ级：有少量出血，清醒，头痛较重，脑膜刺激征明显，可有Ⅲ、Ⅳ、Ⅵ颅神经受累症状。

lⅢ级：中等量出血，嗜睡或朦胧，颈项强直，有神经系统障碍和颅内压增高表现。

lⅣ级：中等量或较大量出血，有明显神经系统功能障碍、浅昏迷和颅内压增高表现。

lⅤ级：严重出血，昏迷，对刺激无反应，有一侧或两侧瞳孔散大、去脑强直和病理呼吸等濒危状态。

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相关检查

lCT平扫一般为圆形、葫芦形或条形稍高密度影，动脉瘤壁有钙化时，CT易于显示。。增强扫描，多数动脉瘤腔呈明显的均一强化圆形或不规则形，边缘清晰，有时增厚的动脉瘤壁亦发生强化，表现为在明显均一强化边缘有一轻度的强化环。

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MR表现

l动脉瘤瘤腔内的血流呈“涡流”现象，在MRI上表现为无信号或低信号，但若动脉瘤腔内部分形成血栓，则信号改变就变得复杂化了。血栓中的正铁血红蛋白表现为高信号，若含有含铁血黄素则表现无或低信号；残留的瘤腔仍有流空效应，表现无或低信号；动脉瘤周边可有出血和水肿。MRI血管造影也可以直接显示动脉瘤

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血管造影

l（1）造影时机：未破裂或病情属Ⅰ~Ⅱ级，在出血后应尽早造影，以便尽早诊断、尽快治疗。Ⅲ~Ⅳ级者，应待病情好转后再造影。对伴发颅内较大血肿、情况紧急者，可紧急造影。

l（2）造影方法：目前提倡行选择性全脑DSA（数字减影血管造影）。

l（3）多发动脉瘤占15%~20%，其中破裂动脉瘤的征像是：①动脉瘤较大、形态不规则，呈分叶状或哑铃状；②载瘤或主干动脉有血管痉挛；③出血动脉瘤的局部由于出血和水肿而有脑血管移位。

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治疗

l手术治疗

l血管内的栓塞术

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方法

l属于介入治疗方法，采取经皮穿刺股（或颈）动脉，插入导引管，再经导引管插入微导管至动脉瘤内或载瘤动脉，经微导管送入栓塞材料（如球囊、微弹簧圈），将动脉瘤或载瘤动脉闭塞的方法。幻灯片15

适应症

l①手术探查夹闭失败。

l②患者全身情况差，不能耐受麻醉或手术。

l③动脉瘤破裂出血后，一般情况差，手术危险性大。

l④因动脉瘤解剖部位特殊不能手术，如海绵窦段动脉瘤；或解剖位置深，又在重要功能区，如基底动脉分叉部动脉瘤。

l⑤某些特殊的动脉瘤，如瘤颈宽、瘤壁厚、硬化、巨大动脉瘤、复杂动脉瘤及手术夹闭后又增大的动脉瘤。

l⑥患者不愿接受手术。

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介入治疗的特点

l简便

l安全

l有效

l微创

l并发症少

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并发症

l1.脑血管痉挛

l2.动脉瘤破裂出血

l3.颅内压增高

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麻醉的注意事项

l麻醉物品的准备

l术前对病人评估

l减小气管插管的刺激

l病人的严密监控

l循环的稳定

l静脉通路的通畅

l病人绝对制动

l转运路途的隐患

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麻醉物品的准备

l提前检查麻醉机，保证麻醉机的正常运行

l麻醉药品，抢救药品，喉镜，气管插管氧气等准备齐全

l喉罩等应急器械一应俱全

l两人核对切勿大意

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术前对病人评估

l病人大多年龄较大，身体情况差，详细了解病人既往史（心脑血管疾病），相关检查，以及用药情况，急诊手术和家属充分沟通

l外科对病人的术前准备是否充分比如尿管准备等

l对困难气道的评估

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减轻气管插管的刺激

l介入手术的刺激较小，减轻插管刺激成为关键

l适当的麻醉诱导深度

l完善的喉头表面麻醉

l可视化技术的应用

l娴熟的插管技术

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病人的严密监控

l不同于手术室手术，不能时刻在病人身边，对病人要出现的情况预先处理

l需要对手术进程有所了解

l病人的情况变化及时告知医生，做好相互交流

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循环的稳定

l循环维持困难原因

l禁食时间较长，利尿药的大量使用，扩血管药物（硝普钠，尼莫地平）的持续泵入，诱导时麻醉药物的降压作用

l术中对循环平稳要求较高，避免再出血，甚至动脉瘤破裂

l有创动脉压的监测，容量的补充监测，血管活性药物的使用

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静脉通路的通畅

l术前检查是否留置针

l术中手术床的移动，液体是否打折，拖出等

l屡次吃亏，不可大意

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病人绝对制动

l不同于手术室，细小的颤动都会影响CT成像

l弹簧圈植入时更甚，如有呛咳会引起动脉瘤破裂等致命后果

l需要肌松效果良好

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转运路途的隐患

l路途遥远，从介入科到ICU需要十五分钟

l监控设备缺失

l存在隐患最大

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总结

l介入手术麻醉与手术室麻醉有着一定差异，但对精细化要求较高，需要我们把控好各环节才能满足手术的需要。

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