········临床病史········

一名49岁妇女诉头部搏动性痛，持续30min，逐渐消退，类似的疼痛在1周内反复发作，某天，当她在举起一把沉重的椅子时，突然剧烈头痛，并伴恶心、呕吐，感觉极度虚弱，医院就诊。

········体格检查

········

医生发现患者颈部强直，血压升高，眼底镜检查发现玻璃体膜下出血(介于视网膜和玻璃体之间)，深反射对称，感觉正常，基于这些症状和体征，内科医生暂时诊断为“蛛网膜下隙出血”，并要求作X线检测及腰穿。

········影像表现········

X线动脉造影和CT扫描发现前交通动脉处有一个巨大的球状动脉瘤，脑脊液呈血性，上清呈黄色(内含黄肌酸酐)。

········影像诊断

········

前交通动脉动脉瘤破裂及蛛网膜下隙出血

临床解剖学问题

1．破裂血管瘤的血液最可能流向何处?

2．怎样从解剖结构上解释蛛网膜下隙出血的形成?

3．为什么脑脊液上清呈黄色(内含黄肌酸酐)?

4．单个动脉瘤最常发生于何处?

解析：囊状动脉瘤未破裂时通常无症状，本例中，最初的头痛可能是由于动脉瘤间歇性增大或者是轻度出血至蛛网膜下隙而产生，即“渗漏前兆”。随后动脉瘤大量出血至蛛网膜下隙引起严重的、几乎不能忍受的头痛。脑脊液中的血液产生脑膜刺激症状及严重头痛。由于前交通动脉位于大脑纵裂(正中裂)，向前到视交叉，血液自破裂的动脉瘤流出，进入交叉池及其他围绕脑和脊髓的蛛网膜下隙，这就是腰椎穿刺时脑脊液中血液的来源。前交通动脉动脉瘤破裂，血液进入一侧额叶附近，可在一侧大脑半球产生大面积病变症状。某些病例，颅内血肿可进入脑室系统，致脑室急性扩张，导致患者死亡。大量血液混在脑脊液中可阻塞蛛网膜下隙，影响脑脊液循环，使颅内压进一步升高。颅内高压使颞叶中部(通常是钩回)通过小脑幕切迹小脑扁桃体通过枕骨大孔疝出形成小脑扁桃体疝，压迫含有重要的呼吸及心血管中枢的脑干，危及生命。颅内压突然升高，传递至视神经周围的蛛网膜下隙，压迫并阻塞通过该处的视网膜中央静脉，导致视网膜毛细血管压力增加并出血，血液位于视网膜和玻璃体之间，眼底镜检查即可见到透明膜下的出血。脑脊液离心后，上清液因含有血清胆红素以及溶解的红细胞产物而呈黄色。大多数单个动脉瘤位于前脑动脉，通常为颈内动脉，最常见的部位是颈内动脉和后交通动脉交汇处，前脑动脉动脉瘤常见于前交通动脉(如本例)或紧靠前交通动脉。

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