55岁,男，发作性左肢无力、言语不清6小时,复发且不缓解2.5小时。静脉溶栓。现病史：患者凌晨睡眠中感觉不适，发现左侧肢体不能抬举，吐字不清，头晕、视物旋转，持续约5分钟后症状完全缓解。2.5小时前急诊输液过程中,患者再次出现上述症状，伴视物模糊。既往史：5天前因头晕在门诊检查。高血压病史30年，血压最高达/mmHg，平日规律口服硝苯地平控释片30mg,每日一次，平素血压控制在/80mmHg。吸烟40年,20支/日。查体：血压/90mmHg，神清，构音障碍，双眼动充分，可引出旋转眼震，左侧鼻唇沟变浅，伸舌稍左偏，左侧肢体肌力4级。NIHSS4分。溶栓前5天CT（如上图）。溶栓前3天MR：右侧小脑半球、右侧枕叶皮层多发梗死灶（急性、亚急性期）；脑内多发缺血梗死灶，脱髓鞘灶；鼻窦炎；MRA：双侧颈内动脉虹吸部、左侧椎动脉、基底动脉近端多发狭窄，右侧大脑前动脉A1段起始部局部血管膨隆，动脉瘤可能性大。

溶栓前CT：脑内多发缺血梗死灶可能性大，血管钙化影，纵裂极低密度影；脂肪滴？

rtPA总量70mg，静推7mg，余量泵1小时。溶栓后1小时查体：神清，构音障碍，双眼可见旋转眼震，面纹对称，伸舌居中，左侧肢体肌力4+级。NIHSS3分。溶栓后24小时查体：神清，构音障碍，双眼可见旋转眼震，面纹对称，伸舌居中，左侧肢体肌力2级。NIHSS11分。复查MR：桥脑右侧、右侧颞枕叶、右侧小脑半球亚急性期梗死灶；脑内多发缺血脱髓鞘改变及梗死软化灶；副鼻窦炎改变；MRA：基底动脉下1/3段明显狭窄；左侧椎动脉管腔局限性狭窄；左侧胚胎型大脑后动脉；双侧颈内动脉床突上段管腔粗细不均；右侧大脑前动脉起始段小突起影:动脉瘤可能性大。

阿司匹林mgqd，氯吡格雷75mgqd，阿托伐他汀20mgqd。TCD：基底动脉重度狭窄。全脑血管造影：1、颈动脉系统：右侧颈内动脉起始段不光滑，右侧颈内动脉海绵窦段动脉瘤，右侧大脑前动脉A1段宽颈动脉瘤，大小3mm×3mm，左侧颈内动脉C5-7段不光滑，左侧胚胎型大脑后动脉；2、椎－基底动脉系统：右侧椎动脉未见异常，基底动脉中段重度狭窄，狭窄率约为70%，狭窄长度约为6mm，TICI分级2a；3、主动脉弓及弓上血管：Ⅱ型主动脉弓，左侧锁骨下造影左侧椎动脉未见显影，余弓上各大血管开口未见异常。溶栓后15天出现一过性的视物成双，实像与虚像呈左右排列，持续2-3分钟后好转。查体：神清，构音障碍，右侧中枢性面瘫，伸舌偏右，左上肢肌力2度，左下肢肌力3度。溶栓后30天CT+CTP：右侧放射冠、桥脑右侧缺血梗死灶、软化灶；脑内散在缺血性脱髓鞘改变；双侧颈内动脉虹吸段、左侧椎动脉颅内段多发钙化斑。双侧小脑半球rCBF下降、rCBV基本正常，MTT、TTP延长。

溶栓后35天，基底动脉支架植入术。

溶栓后36天CT：基底动脉走行区可见高密度影。右侧放射冠、桥脑右侧分别可见小片状低密度影，边界清楚。

氯吡格雷片75mgqd，阿托伐他汀钙片20mgqd。硝苯地平控释片30mgqd。溶栓后1年：患者独立行走。

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上班后的第一件事，是给同事拜年。第二件事，是与同事分享







































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