一.发热

（一）正常体温及变异

1.一天内下午体温较高，但波动范围不超过1度。女性体温高于男性，妇女排卵后体温较高（孕激素作用），年龄越大体温越低（但新生儿体温不恒定）。

2.正常体温为36-37度（腋测法），37.3-38度为低热、38.1-39度为中热、39.1-41度为高热、41度为超高热。

（二）发热的机制

1.致热源引起：其中IL-1、TNF、干扰素等称为内源性致热源（白细胞致热源），其余如病原体、抗原等为外源性致热源。

2.非致热源引起：可见于颅脑损伤（体温调节中枢异常）、甲亢（产热过多）、心衰（散热过少）等疾病。

（三）发热的过程

1.体温上升期：产热散热，体温调定点上移，有寒战，皮肤血管收缩，无出汗。

2.高热期：产热=散热，体温超过了体温调定点，无寒战，皮肤血管舒张，有出汗。

3.体温下降期：散热产热，体温调定点恢复正常，无寒战，皮肤血管舒张，大量出汗。

（四）热型

1.稽留热：体温维持在39度以上，波动不超过1度，主要见于大叶性肺炎、伤寒。

2.弛张热：体温维持在39度以上，波动超过2度，主要见于败血症、化脓性炎症、重症肺结核（干酪性肺炎）、急性坏死性胰腺炎、风湿热。

3.波状热：高热期、无热期反复交替出现，体温缓升、缓降，主要见于布鲁氏菌病。

4.间歇热：高热期、无热期反复交替出现，体温骤升、骤降，主要见于疟疾、急性肾盂肾炎。

5.回归热：高热期和无热期各持续若干天后才交替一次，主要见于霍奇金病。

6.不规则热：无明显规律，主要见于结核病、小叶性肺炎（支气管肺炎）、渗出性胸膜炎。

（五）伴随症状

1.发热伴单纯疱疹：大叶性肺炎、间日疟、流脑、流感。

2.发热伴昏迷：先发热后昏迷见于乙脑、流脑、中毒性菌痢，先昏迷后发热见于颅内出血、巴比妥中毒。

3.发热伴肌肉疼痛：钩体病。

二.水肿

（一）概述

1.水肿是指人体组织间隙有过多的液体积聚。不包括内脏器官的局部水肿（脑水肿、肺水肿）。

2.机制：组织液生成的有效滤过压为（毛细血管血压+组织液胶体渗透压）-（血浆胶体渗透压+组织液静水压），凡是影响上述四个因素，引起组织液的生成大于组织液的回收时，就可以产生水肿。常见于肾病综合症、肝硬化引起的低蛋白血症，炎症引起的毛细血管通透性增加等。

（二）临床表现

1.心源性水肿：右心衰引起。水肿首先从足部开始，发展缓慢，移动性小。

2.肾源性水肿：肾小球肾炎、肾病综合征可引起。水肿首先从颜面部开始，发展迅速，移动性大。

3.肝源性水肿：肝硬化引起。多有肝硬化腹水、蜘蛛痣、门脉高压等伴随表现。

4.营养不良性水肿：慢性消耗性疾病（结核、肿瘤等）、重度烧伤引起。

5.其它：甲状腺功能减低可导致黏液性水肿，此水肿为非凹陷性水肿。

三.呼吸困难

（一）发病机制

1.肺源性呼吸困难：若为大气道梗阻将导致吸气性呼吸困难，可出现胸骨上窝、锁骨上窝、肋间隙均凹陷的三凹征表现；若为小气道、肺泡梗阻将导致呼气性呼吸困难，多见于哮喘、COPD；若为肺呼吸面积减少将导致混合性呼吸困难，多见于重症肺炎、大面积肺梗死、大量胸腔积液和气胸、弥漫性肺间质纤维化、左心衰所致肺水肿。

2.心源性呼吸困难：左心衰首先出现的是劳力性呼吸困难，典型的是夜间阵发性呼吸困难、端坐呼吸（心源性哮喘）。心源性呼吸困难的机制和特点如下：

3.中毒性呼吸困难。

4.神经精神性呼吸困难：脑出血、脑脓肿可导致抽泣样呼吸（神经性呼吸困难）；焦虑症、抑郁症、精神紧张可导致叹息样呼吸（精神性呼吸困难）。

5.血源性呼吸困难：重度贫血、高铁血红蛋白血症时可出现。

（二）伴随症状

1.呼吸困难伴双侧哮鸣音：支气管哮喘、急性左心衰。

2.呼吸困难伴奇脉：重症支气管哮喘、大量心包积液。

四.胸痛

（一）临床表现

1.心绞痛、心肌梗死：中老年人多见，疼痛多位于胸骨后方、心前区、剑突下疼痛，可向左肩部、左臂内侧放射，多为压榨性、窒息性疼痛。

2.夹层动脉瘤：疼痛多位于胸背部，可向下腹部、腰部、腹股沟区、下肢放射，双上肢血压差别悬殊。

3.肺尖部肺癌（肺上沟瘤Pancoast癌）：中老年人多见，疼痛多位于肩部、腋下，可向上肢内侧放射；

4.反流性食管炎：胸痛的部位与心肌梗死类似，但性质为刺痛、烧灼样，与体位有关（在坐位时可减轻）。

5.胸膜炎：胸膜炎以纤维素渗出为主时胸痛明显，若以浆液渗出为主胸痛不明显。胸膜炎的胸痛会随呼吸加深而加重，可出现抑制性呼吸困难。

（二）伴随症状

1.胸痛伴呼吸困难：肺栓塞（三联征）、自发性气胸（结核、COPD可导致）、渗出性胸膜炎、心肌梗死（心梗后心衰导致肺水肿可出现）、大叶性肺炎。

2.胸痛伴吞咽困难：反流性食管炎。

3.胸痛伴咯血：肺栓塞、肺炎、肺癌。

五.腹痛

（一）发病机制

1.内脏性腹痛：是腹内某一器官的痛觉信号由交感神经传入脊髓引起，定位模糊、感觉模糊，多为钝痛。

2.躯体性腹痛：是壁腹膜、腹壁的痛觉信号由躯体神经传入脊髓引起，定位准确、感觉剧烈，局部腹肌强直，随体位变化后加重。

3.牵涉痛：是内脏痛觉信号传至脊髓节段后引起该节段支配的体表部位疼痛，定位准确、感觉剧烈，可有压痛和感觉过敏出现。

（二）临床表现和伴随症状

1.一般腹痛最明显的部位多为病变所在部位。进食油腻食物后右上腹痛考虑胆囊炎；酗酒、暴饮暴食后上腹痛考虑胰腺炎；剑突下钻顶样疼痛考虑胆道蛔虫；周期性节律性上腹痛考虑消化性溃疡（饱餐痛考虑胃溃疡、饥饿痛考虑十二指肠溃疡）；突发中上腹刀割样疼痛考虑消化性溃疡穿孔；与月经来潮有关的疼痛考虑子宫内膜异位症；阵发性腹痛考虑肠梗阻。

2.腹痛伴血尿提示泌尿系统疾病；腹痛伴黄疸提示肝、胆、胰腺疾病；腹痛伴寒战高热提示有炎症。

3.反流性食管炎直立位可减轻疼痛；急性胰腺炎者弯腰抱膝位可减轻疼痛；胃黏膜脱垂者左侧卧位可减轻疼痛。

六.呕血及黑便

（一）概念

1.呕血是指上消化道出血后，血液经口腔呕出，可见于上消化道疾病、全身性疾病。上消化道指Treitz韧带以上的消化道，包括食管、胃、十二指肠、肝、胆、胰。

2.便血是指血液经肛门排出，可见于下消化道、上消化道、全身性疾病。咯血指喉及喉部以下的呼吸道和肺的出血，血液经口腔咯出。

（二）病因

1.食管疾病：反流性食管炎、食管癌、Mallory-Weiss（食管贲门黏膜撕裂综合征）、食管静脉曲张破裂出血（多见于肝硬化所致的门脉高压）。

2.胃十二指肠疾病：消化性溃疡、急性糜烂性出血性胃炎、胃癌、Dieulafoy（胃恒径动脉综合征）、胃底静脉曲张破裂（多见于肝硬化所致的门脉高压）。消化性溃疡是引起呕血最常见的病因。

3.上消化道邻近器官组织疾病：胆道疾病、胰腺疾病。

4.全身性疾病：血液病、结缔组织病。

（三）临床表现

1.呕血与柏油样便：若出血量少、血液在胃内停留时间较长，使得血红蛋白与胃酸作用形成酸化正铁血红蛋白，呕出的血液多为咖啡样棕褐色，因此凡是胃内疾病出血者，当出血量较少时都可以出现咖啡样棕褐色的呕血。部分血液会经过肛门排出，形成柏油样便，上消化道出血、小肠出血后经肛门排出可形成柏油样便，而结肠、直肠、肛管出血则多为暗红色或鲜红色便。粪便隐血试验阳性提示消化道出血至少超过5ml，出现黑便提示出血至少超过50ml，出现呕血提示出血至少超过ml，可根据“5×50=”来记忆。

2.周围循环衰竭：失血量血容量的10%（失血ml），机体一般可代偿；失血量达到血容量的10%-20%，可出现头晕、乏力等临床表现，此时根据Hb确定是否输血，若Hb70g/L则需要输血；失血量血容量的20%，血压、脉搏等指标均会发生明显变化，可发生休克，此时需要输入浓缩红细胞；失血量血容量的30%，患者周围循环衰竭，需要输入全血、浓缩红细胞各一半。

（四）伴随症状

1.出血伴上腹痛：周期性节律性上腹痛多见于消化性溃疡；老年人无规律的腹痛要考虑胃癌。

2.出血伴黄疸：出现右上腹痛、寒战高热、黄疸的夏科氏三联征要考虑胆道疾病。

七.咯血

（一）咯血与呕血的鉴别

（二）咯血的病因

1.肺部疾病：肺结核、肺脓肿、肺炎。肺结核是引起咯血最常见的原因。

2.支气管疾病：支扩、肺癌、慢支炎。

3.心血管疾病：二尖瓣狭窄、肺栓塞、肺动脉高压。

4.血液病：白血病、特发性血小板减少性紫癜。

（三）咯血的临床表现

1.年龄：青壮年咯血多见于肺结核、支扩、二尖瓣狭窄，中老年咯血多见于肺癌（尤其是吸烟者），儿童咯血多见于特发性含铁血黄素沉着症（常伴有低色素性贫血）。

2.咯血量：ml/d为小量、ml/d或ml/次为大量咯血。大量咯血多见于支扩、肺脓肿、空洞型肺结核、二尖瓣狭窄。

3.性状：铁锈色血痰-肺炎链球菌-大叶性肺炎、砖红色胶冻样痰-肺炎克雷伯杆菌、暗红色-二尖瓣狭窄、黏稠暗红色血痰-肺栓塞所致肺梗死、浓痰带血丝-金葡菌-肺脓肿或小叶性肺炎、浆液性粉红色泡沫痰-急性左心衰所致肺水肿。

八.昏迷

1.昏迷属于意识障碍的一种，是最严重的意识障碍，表现为意识持续的中断或完全丧失。

2.昏迷按其程度可分为三个阶段：

（1）轻度昏迷：无自主运动，对声、光刺激无反应，对疼痛刺激有反应，角膜反射等可存在；

（2）中度昏迷：对各种刺激均无反应，对剧烈疼痛刺激有反应，角膜反射等可存在，但减弱；

（3）深度昏迷：对各种刺激全无反应，各种反射均消失。

辛苦原创赏一块嘛~~

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